Rapports sur la santé
Dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques et non-respect des prescriptions lié aux coûts chez les Canadiens ayant une maladie chronique

par Deirdre Hennessy, Claudia Sanmartin, Paul Ronksley, Rob Weaver, Dave Campbell, Braden Manns, Marcello Tonelli et Brenda Hemmelgarn

Date de diffusion : le 15 juin 2016

Les médicaments sur ordonnance sont essentiels à la gestion des maladies chroniques. Un pourcentage estimatif de 90 % des personnes ayant d’importants problèmes de santé chroniques déclarent prendre un médicament ou plusNote 1Note 2. Contrairement aux soins prodigués par les hôpitaux et les médecins, les médicaments sur ordonnance (autres que ceux dispensés par les hôpitaux) ne sont pas couverts par un régime d’assurance universel. Bien que les provinces canadiennes offrent toutes des régimes publics d’assurance médicaments à certains segments de la population, tels que les aînés et les bénéficiaires de l’aide sociale, elles diffèrent dans leur couverture des médicaments onéreux et des médicaments sur ordonnance pour d’autres groupesNote 3Note 4Note 5Note 6. De nombreux Canadiens financent leurs médicaments sur ordonnance en souscrivant une assurance privée et en payant eux-mêmes les dépenses non rembourséesNote 7Note 8. Selon l’Institut canadien d’information sur la santé, en 2010, les dépenses non remboursées représentaient 34,3 % des dépenses privées en médicaments sur ordonnanceNote 7.

En 2011, les ménages canadiens ont payé en moyenne 476 $ de leurs poches pour les médicaments sur ordonnanceNote 9. Les dépenses annuelles moyennes augmentaient avec l’âge, dépassant 600 $ dans les ménages dont le chef avait plus de 55 ansNote 10. En 2010, 20 % des ménages ont dépensé plus de 1 % de leur revenu après impôt en médicaments sur ordonnance, ce pourcentage dépassant 5 % pour 3 % des ménagesNote 11. Le fardeau économique des dépenses non remboursées liées aux médicaments et aux soins de santé en général s’est alourdi avec le temps, particulièrement dans les ménages ayant le revenu le plus faibleNote 8Note 12Note 13.

Le manque d’uniformité de la couverture d’assurance publique pour les médicaments sur ordonnance et les dépenses non remboursées élevées font craindre que certaines personnes se privent de médicaments parce que ceux-ci coûtent trop cherNote 14Note 15. Law et coll. ont observé qu’environ un Canadien sur dix avait déclaré ne pas se conformer aux prescriptions en raison des coûtsNote 16. Chez les individus ayant des maladies chroniques, ce non-respect peut avoir de graves conséquences, dont un taux plus élevé de mortalité, le recours aux salles d’urgence et la nécessité d’une hospitalisationNote 17Note 18Note 19Note 20Note 21Note 22. En se fondant sur la même source que les auteurs de la présente analyse, Campbell et coll. ont constaté que les patients faisant face à des obstacles financiers aux soins étaient plus susceptibles de visiter les salles d’urgence et d’être admis à l’hôpital pour leurs problèmes de santé chroniques et moins susceptibles d’utiliser les thérapies recommandées dans les lignes directrices, comme les statinesNote 6.

Des recherches antérieures ont permis de déterminer les facteurs associés au non-respect des prescriptions lié aux coûts (y compris les dépenses non rembourséesNote 12Note 23), mais aucune étude canadienne n’a examiné la relation entre le niveau de dépenses non remboursées et la probabilité de non-respect lié aux coûts. Des études nord-américaines sur les dépenses globales en soins de santé (y compris les médicaments sur ordonnance) ont utilisé un seuil de 10 % du revenu pour recenser les ménages aux dépenses élevéesNote 12Note 24. Au Canada, le Rapport Kirby de 2002 recommandait de limiter les dépenses en médicaments sur ordonnance à 3 % du revenu après impôt des ménagesNote 25, malgré l’absence d’association empirique entre ce niveau et une probabilité plus élevée de non-respect lié aux coûts. Aucun seuil de dépenses non remboursées en médicaments n’a été établi, mais les organismes nationaux utilisent actuellement 5 % du revenu du ménage comme indicateur de la santéNote 11Note 26.

Les auteurs de la présente étude ont analysé les résultats de l’enquête intitulée Entraves aux soins destinés aux personnes ayant des problèmes de santé chroniques afin de déterminer si des dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques égales ou supérieures à 5 % du revenu du ménage sont associées au non-respect des prescriptions lié aux coûts.

Méthodes

Source des données

L’enquête Entraves aux soins destinés aux personnes ayant des problèmes de santé chroniques (ESPPSC) a été conçue par l’équipe de l’Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration (www.ICDC.ca)Note 27 et administrée par Statistique Canada. La base de sondage se composait des participants à l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2011 qui étaient âgés de 40 ans et plus, qui habitaient en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan ou au Manitoba et qui ont déclaré avoir une maladie cardiaque, avoir subi un accident vasculaire cérébral, être diabétiques ou souffrir d’hypertension. Parmi ceux-ci, 2 400 personnes ont été sélectionnées pour participer à l’ESPPSC, et 2 316 d’entre elles étaient toujours dans le champ de l’enquête au moment où celle-ci a été menée (du 1er février au 31 mars 2012). Le taux de réponse a été de 80 %, pour un échantillon final de 1 849 personnes. Les participants devaient répondre à des questions sur les soins reçus pour leurs problèmes de santé chroniques et les obstacles potentiels aux soins qu’ils ont rencontrés. Avec le consentement des participants, leurs réponses à l’ESPPSC ont été liées à leurs données de l’ESCC de 2011 afin d’obtenir des données sociodémographiques plus détaillées, y compris sur le revenu du ménage. Conformément aux procédures de Statistique Canada, l’ESPPSC a été soumis à des essais pilotes pour vérifier si les participants potentiels comprenaient les questions.

L’étude a été approuvée par le Conjoint Health Research Ethics Board de l’Université de Calgary et le Health Research Ethics Board de l’Université de l’Alberta.

Non-respect lié aux coûts

Le non-respect des prescriptions lié aux coûts, qui est le principal résultat de cette analyse, a été déterminé à partir des réponses à deux séries de questions. Dans la première série, une des questions était la suivante : « Au cours des 12 derniers mois, vous est-il déjà arrivé de ne pas obtenir les services, le matériel ou les médicaments dont vous aviez besoin en raison des coûts? » Aux participants qui avaient répondu « toujours », « souvent » ou « parfois », on demandait : « Quel type de services, de matériel ou de médicaments? ». Ceux qui avaient indiqué les « médicaments sur ordonnance » ont été désignés comme des cas de non-respect lié aux coûts. Dans la deuxième série de questions, on demandait aux participants : « Au cours des 12 derniers mois, avez-vous déjà cessé de prendre un ou plusieurs de vos médicaments tels que prescrits pendant une semaine ou plus? » Aux participants qui avaient répondu « oui », on demandait : « Quelles sont les raisons pour lesquelles vous n’avez pas pris vos médicaments tels que prescrits – le coût? ». Les participants qui avaient répondu « oui » à l’une ou l’autre de ces questions ont été classés comme des cas de non-respect lié aux coûts.

Dépenses non remboursées

Les dépenses non remboursées en pourcentage du revenu du ménage, qui ont été utilisées comme indicateur de la santéNote 10Note 11Note 26, étaient la principale exposition d’intérêt. Les participants devaient estimer leurs dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques des 12 derniers mois. Ceux qui ne pouvaient pas se souvenir des 12 mois précédents devaient indiquer leurs dépenses des 3 derniers mois, et leurs dépenses annuelles étaient extrapolées. Environ 11 % des participants n’ont pas répondu à cette question et ont été exclus de l’analyse principale. Les dépenses non remboursées autodéclarées en médicaments et produits pharmaceutiques ont été divisées par le revenu autodéclaré du ménage, puis multipliées par 100 afin de déterminer le pourcentage du revenu total du ménage alloué à ces dépenses. Des participants à l’étude, 70 % ont indiqué le revenu annuel de leur ménage. Pour le reste, on a calculé le revenu à l’aide d’une méthode du plus proche voisin utilisant le code postal, le revenu médian, la taille du ménage et l’intervalle de revenu approximatif du ménageNote 28.

Autres variables

Les variables de l’analyse incluaient le sexe, le groupe d’âge (40 à 64 ans, 65 à 74 ans, et 75 ans et plus) et le revenu du ménage (moins de 30 000 $, 30 000 $ à 54 999 $, 55 000 $ à 94 999 $, et 95 000 $ ou plus). Les participants qui avaient répondu qu’ils avaient un problème de santé diagnostiqué par un médecin (maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral, diabète ou hypertension) dans le contexte de l’ESCC de 2011 ont été retenus pour l’ESPPSC. Pour l’analyse descriptive, les participants ont été divisés entre ceux qui avaient une de ces maladies chroniques et ceux qui en avaient deux ou plus. Ils devaient indiquer combien de médicaments ils prenaient sur une base continue, et si leur assurance couvrait tout ou partie des coûts de leurs médicaments sur ordonnance.

Analyses statistiques

Les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques ont été regroupées en trois catégories en fonction du pourcentage du revenu du ménage qu’elles représentent : 0 %, plus de 0 % mais moins de 5 %, et au moins 5 %. Une analyse descriptive fournissait un profil des participants dans chaque catégorie de dépenses. Le seuil de 5 % a été choisi parce que les organismes nationaux l’utilisent comme indicateur de la santéNote 11Note 26. Une analyse de sensibilité, où le seuil de dépenses non remboursées a été fixé à 3 %, a également été réalisée.

Des modèles de régression log-binomiaux ont été utilisés pour calculer les ratios des taux de prévalence (RTP) non corrigés et corrigés de l’association entre les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques et le non-respect des prescriptions lié aux coûts. L’objet était de déterminer si les dépenses non remboursées de plus de 5 % du revenu du ménage étaient associées au non-respect des prescriptions lié aux coûts, et non de déterminer les facteurs contributifs, qui ont déjà été définis pour le CanadaNote 12Note 23.

Pour tous les tests, le seuil de signification statistique a été fixé à 5 % (p < 0,05). Les analyses ont été pondérées au moyen de poids d’échantillonnage fournis par Statistique Canada afin d’être représentatives des Canadiens des quatre provinces de l’Ouest âgés de 40 ans et plus ayant des problèmes de santé cardiovasculaires. Les erreurs-types et les intervalles de confiance (IC) autour des estimations ont été calculés à l’aide de méthodes bootstrap, en utilisant 500 répliques. On a calculé le coefficient de variation (CV) pour déterminer la fiabilité des estimations déclaréesNote 29. Conformément aux lignes directrices de Statistique Canada, les estimations qui ne répondaient pas aux exigences relatives à la taille minimale des cellules et dont le CV était supérieur à 33,3 % (dénotées par F) n’ont pas été déclarées. Les estimations qui répondaient aux exigences relatives à la taille minimale des cellules, mais dont le CV était supérieur à 33,3 % ont été déclarées comme étant inférieures à la limite supérieure de l’intervalle de confiance de 95 %. Toutes les analyses ont été effectuées avec l’application STATA 11.0 (Statacorp, College Station, TX).

Résultats

Au total, 90 % des 1 849 participants à l’ESPPSC ont répondu aux questions concernant les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques. Parmi ceux-ci, 19 % ont déclaré n’avoir eu aucune dépense non remboursée et, en pourcentage du revenu du ménage, 76 % ont affirmé avoir dépensé plus de 0 % mais moins de 5 %, et 4,8 % ont dit avoir dépensé 5 % ou plus (tableau 1). Dans l’ensemble, les dépenses non remboursées s’établissaient en moyenne à 539 $, soit à 517 $ chez les participants dépensant moins de 5 % du revenu du ménage, mais à 3 021 $ chez ceux dépensant 5 % ou plus (tableau 1).

Comparativement aux personnes qui affectaient moins de 5 % du revenu du ménage aux médicaments et produits pharmaceutiques, celles qui y affectaient 5 % ou plus étaient plus âgées et plus susceptibles de vivre dans un ménage ayant un revenu annuel inférieur à 30 000 $ (53 % contre 18 %), ainsi que d’avoir au moins deux problèmes de santé cardiovasculaires (52 % contre 31 %) (tableau 1). Elles consommaient beaucoup plus de médicaments en moyenne (6,9 contre 3,9) que les autres. De plus, 25 % des participants dépensant plus de 5 % du revenu du ménage n’avaient pas d’assurance complémentaire pour les médicaments sur ordonnance, comparativement à 15 % de ceux dépensant moins de 5 %. Bien que considérable, cette différence n’était pas significative.

Dans l’ensemble, 4,1 % (IC de 95 % : 2,6 - 6,3) des participants ont déclaré ne pas se conformer aux prescriptions en raison des coûts (tableau 2). Comme on pouvait s’y attendre, il n’y avait aucun cas de non-respect lié aux coûts parmi les personnes sans dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques. Cependant, chez les participants dont les dépenses non remboursées correspondaient à plus de 0 % mais moins de 5 % du revenu du ménage, le taux de déclaration du non-respect lié aux coûts était de 5,2 %. Étant donné le coefficient de variation élevé, il n’a pas été possible de déterminer la prévalence exacte du non-respect des prescriptions lié aux coûts chez les personnes dont les dépenses non remboursées équivalaient à 5 % ou plus du revenu du ménage. La limite supérieure de l’intervalle de confiance de 95 % était toutefois de 21,5 %.

Selon les résultats du modèle de régression log-binomial non corrigé, le ratio des taux de prévalence (RTP) pour le non-respect des prescriptions lié aux coûts chez les personnes dont les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques étaient égales ou supérieures à 5 % du revenu du ménage était de 2,2 (IC de 95 % : 0,8 - 5,6), ce qui n’est pas significativement différent de 1,0. Les résultats corrigés de l’âge et du sexe ont révélé que les participants dépensant 5 % ou plus du revenu du ménage étaient beaucoup plus susceptibles de déclarer un non-respect lié aux coûts que ceux dépensant moins de 5 % de ce revenu (RTP = 2,6; IC de 95 % : 1,0 - 6,4) (tableau 2). Selon une analyse de sensibilité, il n’y avait aucun lien significatif entre le non-respect des prescriptions lié aux coûts et les dépenses non remboursées correspondant à 3 % du revenu du ménage, que le modèle soit corrigé ou non (RTP = 2,0; IC de 95 % : 0,9 - 4,9 dans le modèle corrigé) (tableau 2).

Discussion

Environ 80 % des Canadiens de 40 ans et plus des provinces de l’Ouest ayant une maladie cardiovasculaire chronique ont déclaré des dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques. Pour près de 5 % d’entre eux, ces dépenses étaient égales ou supérieures à 5 % du revenu du ménage. Ces personnes étaient plus âgées, vivaient plus souvent dans un ménage dont le revenu annuel était inférieur à 30 000 $ et ont déclaré davantage de morbidités multiples, comparativement aux personnes dont les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques représentaient moins de 5 % du revenu du ménage. En moyenne, les premières déboursaient environ six fois ce que déboursaient ces dernières. En outre, après correction de l’âge et du sexe, les personnes déboursant plus de 5 % du revenu du ménage en médicaments et produits pharmaceutiques présentaient un lien significatif avec une plus forte probabilité de non-respect des prescriptions lié aux coûts, comparativement à celles dépensant moins de 5 % de leur revenu pour leurs médicaments et produits pharmaceutiques.

Le taux global de prévalence du non-respect des prescriptions lié aux coûts dans la présente étude (4,1 %) est inférieur au taux de près de 10 % observé par Law et coll.Note 11 Il se rapproche davantage des résultats de Kennedy et Morgan, qui dans une étude transnationale du non-respect des prescriptions lié aux coûts au Canada et aux États-Unis, ont obtenu un taux global de 5,1 %Note 23. L’étude de Law et coll. se fonde sur une enquête nationale représentative des Canadiens de 12 ans et plus, tandis que Kennedy et Morgan ont échantillonné des personnes de 18 ans et plus. En revanche, l’échantillon sur lequel repose la présente étude se limitait aux personnes de 40 ans et plus ayant certains problèmes de santé cardiovasculaires parmi lesquelles on pourrait penser que le non-respect des prescriptions lié aux coûts serait moins courant étant donné les conséquences éventuellement fatales de ce non-respect, et la proportion des participants couverts par un régime provincial d’assurance médicaments serait plus élevée (que chez les personnes plus jeunes).

Dans la présente analyse, les facteurs associés au non-respect des prescriptions lié aux coûts sont généralement conformes avec ceux que l’on relève dans la littérature canadienne et internationale. Au Québec, par exemple, Tamblyn et coll. ont trouvé que 31,3 % des ordonnances originales n’avaient pas été exécutées après neuf mois, et que le risque de non-respect de l’ordonnance originale était plus élevé dans le cas des médicaments coûteux et chez les patients ayant des frais de coassurance élevésNote 30. À l’échelle internationale, Helin-Salmivaara et coll. ont montré que les hypocholestérolémiants pour lesquels les dépenses non remboursées étaient les plus faibles favorisaient l’observation d’une thérapie en coursNote 31. En Colombie-Britannique, Hanley et coll. ont conclu que la conformité aux thérapies recommandées après un infarctus aigu du myocarde était moins qu’optimale chez les personnes ayant un faible statut socioéconomique, peut-être en raison de la petite part des dépenses en médicaments sur ordonnance que doivent assumer les patients dans cette province, sous forme de frais de coassuranceNote 32. De même, Kennedy et Morgan ont déterminé que le non-respect lié aux coûts était associé au faible revenu et à l’absence d’une assurance pour les médicaments sur ordonnance, ce qui reflète indirectement les dépenses non rembourséesNote 23. Dans leur examen des coûts assumés par les patients, du non-respect des prescriptions et des résultats pour la santéNote 33, Eaddy et coll. ont conclu que le partage des coûts était associé à une conformité décroissante pour un éventail de thérapies, laquelle était associée à de moins bons résultats pour la santé.

L’association entre les dépenses non remboursées et le non-respect des prescriptions lié aux coûts est bien établie, mais la présente étude fournit des données empiriques sur un seuil supérieur de dépenses non remboursées associé à ce non-respect. Dans la présente analyse, les personnes dont les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques correspondaient à au moins 5 % du revenu du ménage étaient plus susceptibles de déclarer ne pas se conformer aux prescriptions pour des raisons tenant aux coûts. Si cela porte à croire que les dépenses non remboursées sont acceptables jusqu’à un certain niveau sans nuire à la conformité aux prescriptions recommandées, il se peut que ce seuil soit en fait moins élevé. Des données probantes pour le Canada et les États-Unis indiquent que, pour certaines populations, même de faibles frais de coassurance font augmenter le risque de non-respect des prescriptionsNote 30Note 34Note 35. Il faudrait disposer d’un plus vaste ensemble de données pour pouvoir déterminer le seuil de dépenses non remboursées précis où survient le non-respect des prescriptions lié aux coûts chez les Canadiens ayant des problèmes de santé chroniques.

Limites

Étant donné la petite taille de l’échantillon de l’étude, il n’a pas été possible de définir avec plus d’exactitude le niveau (plutôt qu'une fourchette) de dépenses non remboursées associé au non-respect des prescriptions. Des recherches supplémentaires devront être menées pour que l’on puisse confirmer les résultats de l’étude. Qui plus est, les données étaient autodéclarées et donc sujettes aux biais de rappel et de désirabilité sociale. Par exemple, 11 % des participants ne savaient pas ou n’ont pas pu estimer le montant de leurs dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques. En outre, les résultats sont basés sur les dépenses non remboursées de particuliers et pourraient sous-représenter le total des dépenses non remboursées des ménages. Enfin, les résultats ne sont généralisables qu’aux personnes atteinte d’une maladie cardiaque, ayant subi un accident vasculaire cérébral, ou souffrant de diabète ou d’hypertension.

Mot de la fin

Une conformité sous-optimale aux régimes médicamenteux prescrits représente une menace pour la santé des personnes, mais aussi pour celle de la sociétéNote 36. Les Canadiens des quatre provinces de l’Ouest ayant des problèmes de santé cardiovasculaires dont les dépenses non remboursées en médicaments et produits pharmaceutiques correspondaient à au moins 5 % du revenu du ménage étaient près de trois fois plus susceptibles de déclarer un non-respect des prescriptions lié aux coûts que les Canadiens dépensant moins de 5 % de ce revenu. Bien que les résultats de l’étude semblent dégager un seuil supérieur de dépenses non remboursées, d’autres données sont nécessaires pour déterminer si des niveaux encore plus faibles de dépenses sont associés à un risque personnel de non-respect des prescriptions lié aux coûts.

Ces conclusions pourraient être pertinentes pour les décideurs qui s’intéressent à la mesure et au suivi des dépenses non remboursées en médicaments sur ordonnance en tant qu’indicateur de la santé, et font ressortir l’importance de recueillir des données similaires en vue de confirmer les résultats de la présente étude.

Références
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