Introduction, résultats, et conclusions

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Introduction

Ces dernières années, le nombre annuel d'immigrants au Canada a totalisé plus de 230 000¹. Environ les deux tiers (69,3 %) de la hausse de 1,6 million de la population canadienne entre 2001 et 2006 sont attribuables à l'immigration. En 2006, les immigrants représentaient le cinquième (19,8 %) de la population, un pourcentage qui devrait atteindre de 25 % à 28 % d'ici 2031².

L'état de santé et les besoins de soins de santé de cette proportion importante et croissante de la population ne sont pas nécessairement les mêmes que ceux des personnes nées au Canada^{3, 4}. Des études antérieures ont déterminé un « effet de l'immigrant en santé », c'est-à-dire plus précisément que l'état de santé des immigrants est meilleur que celui des personnes nées au Canada, mais qu'il a tendance à se détériorer, au fur et à mesure des années passées au Canada^{5, 6}. Cette réduction de l'avantage des immigrants au chapitre de la santé ressort dans les données autodéclarées sur l'état de santé général^{7, 8, 9}, les problèmes de santé chroniques^{10, 11}, les incapacités¹², et la santé mentale^{13, 14, 15}. Toutefois, le rapport entre l'immigration et la santé est complexe. Il fait intervenir des facteurs précédant et suivant l'immigration, pour lesquels on manque souvent de données. Ainsi, la comparaison de l'état de santé des immigrants et de celui de la population née au Canada pose un défi¹⁶.

Parmi les autres facteurs figure la diversité de plus en plus grande des origines des immigrants. Depuis les années 60, les pays non européens ont remplacé les pays européens comme principaux pays d'origine. Par conséquent, il est important d'analyser l'effet de l'immigrant en santé selon la région du monde et la période d'immigration. Toutefois, la petite taille des échantillons signifie que la plupart des études ne peuvent être menées à ce niveau de détail.

Un examen exhaustif des analyses du rapport entre l'immigration et la santé¹⁷ a permis de déterminer que les études relativement peu nombreuses de la mortalité par cause chez les immigrants, comparativement à la population canadienne, appuient généralement la notion d'effet de l'immigrant en santé^{18, 19, 20, 21, 22}. Plus récemment, on a comparé la mortalité toutes causes confondues des immigrants à celle de la population née au Canada^{23, 24, 25, 26}. À partir de données sur la mortalité non couplées pour 1991, Trovato²³ a trouvé des preuves de l'effet de l'immigrant en santé, mais n'a pas pu examiner les associations avec la période d'immigration, la catégorie d'immigrant ou les facteurs socioéconomiques. DesMeules et coll.²⁶ ont couplé un échantillon aléatoire de dossiers d'établissement de Citoyenneté et Immigration Canada pour 1980 à 1990 à des données sur la mortalité pour 1980 à 1999, pour toutes les provinces, et à des données sur les soins de santé pour l'Ontario, le Québec et la Colombie-Britannique, afin d'étudier les risques de mortalité selon l'âge, le sexe, la région de naissance, la catégorie d'immigrant et le temps passé au Canada. Les résultats appuient généralement la notion d'effet de l'immigrant en santé et sa disparition éventuelle, mises à part certaines exceptions par cause. Même si elle comportait des lacunes du point de vue des données socioéconomiques, cette étude comprenait des renseignements détaillés sur l'immigration (p. ex., le statut d'immigrant, la catégorie d'immigrant et la période d'immigration). Elle a aussi permis de déterminer des taux de mortalité plus élevés chez les réfugiés que chez les autres immigrants.

La présente analyse utilise les données de l'Étude canadienne de suivi de la mortalité selon le recensement de 1991 à 2001, afin d'explorer les associations entre la mortalité et des facteurs de l'immigration comme le pays de naissance et la période d'immigration. Une analyse antérieure de la même base de données par Wilkins et coll.²⁶ a montré un effet de l'immigrant en santé, mais les résultats avaient trait à l'ensemble de la population immigrante, pour les deux sexes confondus. Les objectifs de la présente étude consistaient à déterminer :

1. si les immigrants ont tendance à avoir un meilleur état de santé, selon les taux de mortalité normalisés selon l'âge (TMNA), que la population née au Canada (effet global de l'immigrant en santé);
2. si l'avantage initial des immigrants au chapitre de la santé diminue au fil du temps (effet de durée);           
3. comment les résultats varient pour des sous-groupes d'immigrants, selon la région du monde et certains pays, au niveau du Canada et à Toronto, Montréal et Vancouver. 

L'analyse a été menée séparément selon le sexe pour toutes les causes confondues, ainsi que pour les maladies de l'appareil circulatoire et le cancer. Pour simplifier la présentation, les résultats par cause sont inclus en annexe.

Résultats

Résultats descriptifs

La cohorte totale de suivi de la mortalité selon le recensement de 1991 à 2001 comptait 2,7 millions de personnes qui étaient âgées de 25 ans et plus en 1991; 552 300 ou 20 % étaient des immigrants (tableau B en annexe). L'Europe de l'Ouest (qui comprend l'Europe du Nord, l'Europe du Sud et l'Europe de l'Ouest) était la principale région d'origine (près de 50 %), suivie par l'Europe de l'Est (13 %), les Caraïbes/l'Amérique centrale et l'Amérique du Sud (8 %) et l'Asie de l'Est (8 %). La majorité des immigrants (56 %) étaient des immigrants établis arrivés au Canada avant 1971; 23 % sont arrivés entre 1971 et 1981, et 21 % étaient des immigrants de date plus récente, qui sont arrivés au cours de la période de 1981 à 1991. Le Recensement de 1991 a montré que les immigrants de l'Europe et des États-Unis étaient les plus susceptibles d'être des immigrants établis, tandis que ceux de l'Asie et de l'Afrique étaient plus susceptibles d'être des immigrants récents. Par exemple, plus de 70 % des immigrants européens sont arrivés avant 1971, tandis que le pourcentage pour les immigrants de l'Asie du Sud était de 8 %.

Figure 1 Taux de mortalité normalisés selon l'âge (TMNA) des immigrants, selon le sexe et la période d'immigration, comparativement aux membres de la cohorte nés au Canada, population ne vivant pas en établissement de 25 ans et plus à la date de référence, Canada, 1991 à 2001

En 1991, près d'un immigrant adulte sur cinq (19 %) était âgé de 65 ans et plus, comparativement à 15 % des adultes nés au Canada. Par ailleurs, le pourcentage de personnes âgées variait selon la région d'origine, ce qui rend compte des périodes d'immigration; par exemple, 36 % des immigrants nés en Europe de l'Est étaient des personnes âgées, comparativement à 5 % de ceux qui provenaient de l'Afrique subsaharienne.

En 1991, plus de la moitié (54 %) des immigrants vivaient à Toronto, Montréal ou Vancouver, tandis que 25 % des adultes nés au Canada vivaient dans ces trois villes. Par ailleurs, le pourcentage variait selon le lieu de naissance : 27 % des personnes provenant des États-Unis vivaient dans ces trois RMR, comparativement à 75 % de celles provenant de l'Asie de l'Est.

Résultats analytiques

Globaux

Pour la population adulte du Canada prise globalement, les taux de mortalité normalisés selon l'âge (TMNA) pour 100 000 années-personnes à risque étaient de 1 230 pour les hommes et de 703 pour les femmes (figure 1). La population immigrante affichait des TMNA significativement plus faibles que les adultes nés au Canada : 1 006 comparativement à 1 305 pour les hommes, et 610 comparativement à 731 pour les femmes.

L'augmentation des TMNA au fur et à mesure du nombre d'années passées au Canada rend compte de la perte par les immigrants de leur avantage au chapitre de la santé au fil du temps. Les TMNA chez les hommes immigrants se situaient à 720, 913 et 1 054 pour les cohortes d'immigrants récents, à moyen terme et établis, respectivement. Chez les femmes immigrantes, les taux correspondants étaient de 491, 546 et 637. Ces taux étaient toutefois de beaucoup inférieurs à ceux pour la population née au Canada.

Un effet de l'immigrant en santé est aussi ressorti pour deux principales causes de décès,  soit les  maladies de l'appareil circulatoire et le cancer (tableau C en annexe).

Tableau 1 Décès et taux de mortalité bruts et normalisés selon l'âge pour 100 000 années-personnes à risque chez les immigrants, selon le sexe, la région du monde du lieu de naissance et la période d'immigration, comparativement aux membres de la cohorte nés au Canada, population ne vivant pas en établissement de 25 ans et plus à la date de référence, Canada, 1991 à 2001

Région du monde

Les TMNA variaient considérablement selon le lieu de naissance des immigrants (tableau 1). Chez les hommes, les TMNA allaient de 668 (Asie du Sud) à 1 112 (États-Unis); chez les femmes, la fourchette allait de 439 (Asie du Sud-Est) à 699 (États-Unis). En dépit de ces variations importantes, les TMNA des immigrants (particulièrement les hommes) de chaque région du monde étaient significativement plus faibles que ceux des adultes nés au Canada. Les seules exceptions étaient les femmes provenant des États-Unis et de l'Afrique subsaharienne, dont les TMNA étaient similaires à ceux des femmes nées au Canada. Pour ces groupes, les TMNA étaient plus élevés, peu importe la période d'immigration. Par exemple, le TMNA chez les immigrantes des États-Unis qui sont arrivées au cours de la période de 1981 à 1991 s'établissait à 739, comparativement à 731 pour les femmes nées au Canada.

Les régions du monde affichant un effet de durée au Canada étaient les suivantes :

• pour les deux sexes – les Caraïbes, l'Amérique centrale et l'Amérique du Sud, l'Europe de l'Ouest, l'Europe de l'Est et l'Asie de l'Est;
• pour les hommes – l'Afrique du Nord/le Moyen-Orient/l'Asie de l'Ouest et l'Asie du Sud;
• pour les femmes – l'Asie du Sud-Est.

Par ailleurs, pour certaines régions du monde, les TMNA étaient plus faibles chez les immigrants établis que chez les immigrants arrivés plus récemment. Par exemple, les hommes qui ont immigré de l'Afrique subsaharienne avant 1971 avaient un TMNA plus faible (825) que les hommes nés au Canada (1 305), tandis que ceux qui ont immigré après 1980 avaient un TMNA plus élevé (992).

Les TMNA attribuables aux maladies de l'appareil circulatoire et au cancer vont généralement dans le sens de l'effet global de l'immigrant en santé. Toutefois, les TMNA pour les maladies de l'appareil circulatoire chez les femmes de l'Asie du Sud, de l'Afrique subsaharienne et des États-Unis ne différaient pas de façon significative des chiffres pour les femmes nées au Canada (tableau D en annexe). En outre, les femmes nées aux États-Unis représentaient le seul groupe pour lequel le TMNA attribuable au cancer n'était pas significativement plus faible que celui des femmes nées au Canada (tableau E en annexe). 

Région métropolitaine de recensement (RMR)

Dans l'ensemble, les TMNA pour les trois principales régions métropolitaines de recensement de destination, à savoir Toronto, Montréal et Vancouver, appuient l'effet de l'immigrant en santé. Par exemple, le TMNA pour les hommes immigrants de Toronto s'établissait à 974, ce qui est de beaucoup inférieur au TMNA des hommes nés au Canada (1 280) dans cette RMR; les chiffres correspondants pour les femmes étaient de 589 et 775 (tableau 2).

Les TMNA au niveau de la RMR sont fortement influencés par le lieu de naissance des immigrants. En 1991, au moins 40 % des immigrants de chacune de ces trois RMR provenaient de l'Europe de l'Ouest. Par conséquent, les TMNA globaux des immigrants dans ces RMR se rapprochent davantage des niveaux affichés par les immigrants de l'Europe de l'Ouest que, par exemple, des niveaux affichés par les immigrants de l'Asie, qui étaient moins nombreux.

L'absence d'effet de l'immigrant en santé chez les femmes des États-Unis et de l'Afrique subsaharienne est ressortie au niveau de la RMR, même si les faibles nombres dans le groupe de l'Afrique subsaharienne limitent la capacité de déceler un effet. Par ailleurs, on n'a pas observé l'effet de l'immigrant en santé chez les hommes des États-Unis dans ces trois RMR. On ne l'a pas observé non plus chez les hommes de l'Afrique subsaharienne vivant à Vancouver. Toutefois, à Toronto, où près de la moitié des immigrants de l'Afrique subsaharienne résident, les TMNA étaient relativement faibles pour ce groupe.

Dans les trois RMR, les TMNA attribuables aux maladies de l'appareil circulatoire chez les femmes de l'Afrique subsaharienne et de l'Asie du Sud ne différaient pas de façon significative de ceux des femmes nées au Canada; parmi les femmes provenant des États-Unis, cela était le cas non seulement pour les maladies de l'appareil circulatoire, mais aussi pour le cancer (tableau F et G en annexe). Par ailleurs, certains groupes, même s'ils affichent un effet global de l'immigrant en santé, avaient des TMNA par cause élevés, particulièrement dans les données au niveau de la RMR. Par exemple, chez les femmes provenant de l'Europe de l'Ouest et de l'Europe de l'Est et les hommes provenant de l'Europe de l'Est vivant à Vancouver, ainsi que les hommes provenant des États-Unis dans les trois RMR, les TMNA attribuables aux maladies de l'appareil circulatoire ne différaient pas de façon significative de ceux des résidents de ces trois RMR nés au Canada.

Chine, Inde et Royaume-Uni

La Chine (y compris Hong Kong) et l'Inde figurent au nombre des principaux pays d'origine depuis les années 1980; le Royaume-Uni avait été un principal pays d'origine auparavant. Un effet de l'immigrant en santé est ressorti chez les immigrants de chacun de ces lieux de naissance (données non présentées). Chez les hommes, au niveau national, les TMNA étaient de 690 pour ceux de l'Inde, de 810 pour ceux de la Chine et de 1 105 pour ceux du Royaume-Uni, comparativement à 1 305 chez les hommes nés au Canada. Chez les femmes, les TMNA étaient de 537 (Inde), 471 (Chine), 695 (Royaume-Uni) et 731 (personnes nées au Canada).

Tableau 2 Décès et taux de mortalité bruts et normalisés selon l'âge pour 100 000 années-personnes à risque chez les immigrants, selon le sexe et la région du monde du lieu de naissance, comparativement aux membres de la cohorte nés au Canada, population ne vivant pas en établissement de 25 ans et plus à la date de référence, Toronto, Montréal et Vancouver, 1991 à 2001

Tableau 3 Décès et taux de mortalité bruts et normalisés selon l'âge pour 100 000 années-personnes à risque chez les immigrants de la Chine (y compris Hong Kong), de l'Inde et du Royaume-Uni, selon le sexe, comparativement aux membres de la cohorte nés au Canada, population ne vivant pas en établissement de 25 ans et plus à la date de référence, Toronto, Montréal et Vancouver, 1991 à 2001

Au niveau de la RMR, les TMNA pour les immigrants de chacun de ces trois pays étaient généralement plus faibles que ceux pour les personnes nées au Canada (tableau 3). Les femmes de l'Inde vivant à Toronto (634) et à Montréal (503), ainsi que les femmes du Royaume-Uni à Vancouver (700), faisaient exception, leurs TMNA ne différant pas de façon significative de ceux pour les femmes nées au Canada.

Le TMNA plus élevé chez les femmes de l'Inde au niveau de la RMR était le fait dans une large mesure d'un TMNA élevé attribuable aux maladies de l'appareil circulatoire (tableau H en annexe). À Vancouver, le TMNA relativement élevé chez les femmes du Royaume-Uni était attribuable en partie aux TMNA élevés pour les maladies de l'appareil circulatoire (289) et le cancer (281). Les immigrants de la Chine avaient presque toujours des TMNA plus faibles que ceux de la population née au Canada dans chaque RMR. Toutefois, à Montréal, le TMNA attribuable au cancer chez les femmes de la Chine (209) était similaire à celui des femmes nées au Canada (252). 

Discussion

L'Étude canadienne de suivi de la mortalité selon le recensement de 1991 à 2001 permet d'analyser l'effet de l'immigrant en santé — l'hypothèse qui domine dans la recherche sur la santé des immigrants — selon la région du monde du lieu de naissance et pour différentes régions au Canada. Cette hypothèse laisse supposer que les immigrants arrivent en meilleure santé que la population née au Canada, mais que cet avantage au chapitre de la santé a tendance à disparaître au fil du temps. Les résultats de cette étude appuient globalement cette tendance. Toutefois, tout comme dans les recherches antérieures^{24, 25}, l'analyse des TMNA selon la région du monde du lieu de naissance, la période d'immigration et le lieu de résidence révèle des différences sous-jacentes qui ne sont peut-être pas évidentes lorsque l'on examine uniquement les résultats globaux.

Par exemple, l'étude a permis de déterminer que les immigrantes de l'Asie du Sud avaient tendance à avoir des TMNA élevés pour les maladies de l'appareil circulatoire. Ce résultat confirme les recherches antérieures selon lesquelles les taux de mortalité attribuables aux maladies de l'appareil circulatoire sont élevés chez les Asiatiques du Sud établis dans les pays asiatiques et non asiatiques²⁸, même si les résultats sont mixtes pour les immigrants de première génération de ces régions et les résidents du Canada. Une étude fondée sur les données sur la mortalité au Canada des années 60 aux années 80, qui ne révélait pas de risque élevé de maladies de l'appareil circulatoire, soulevait l'hypothèse que du fait des critères de sélection du système d'immigration en ce qui a trait à l'état de santé, les immigrants de l'Asie du Sud n'étaient peut-être pas pleinement représentatifs de la population de l'Asie du Sud en général²². Néanmoins, une étude plus récente fondée sur les données sur la mortalité de 1979 à 1993 a montré des taux élevés de mortalité attribuables aux maladies de l'appareil circulatoire chez les Asiatiques du Sud des deux sexes au Canada²⁰.

L'hétérogénéité des TMNA dans les sous-groupes d'immigrants vivant à Vancouver, Toronto et Montréal est aussi évidente dans la présente étude. Par exemple, les hommes nés en Europe de l'Est et résidant à Vancouver affichaient des TMNA attribuables aux maladies de l'appareil circulatoire relativement élevés, mais pas leurs homologues de Toronto et de Montréal. Ce résultat fait ressortir l'importance d'effectuer des recherches par pays et par cause au niveau de la RMR.

Limites

Dans l'ensemble, même si la présente analyse appuie l'aspect de la durée de l'effet de l'immigrant en santé, les résultats ne s'appliquent pas aux immigrants de toutes les régions du monde. Des facteurs comme la situation socioéconomique avant la migration et l'âge au moment de la migration peuvent influencer la mortalité après l'immigration dans les diverses cohortes. Par ailleurs, la catégorie d'immigrant (composante économique, regroupement familial ou réfugié) peut être un déterminant important des résultats en matière de santé suivant l'immigration; toutefois, ces données ne sont pas disponibles dans l'Étude canadienne de suivi de la mortalité selon le recensement de 1991 à 2001.

La présente analyse comporte plusieurs autres limites. Tout d'abord, même en présence d'une base de données aussi importante, la taille de l'échantillon pose un problème lorsque les données sur la région du monde du lieu de naissance font l'objet d'une classification croisée selon le lieu de résidence et la période d'immigration. Par ailleurs, les profils d'immigration diffèrent selon la RMR. Par exemple, les Haïtiens ont tendance à s'établir à Montréal; ainsi, les études de ce groupe sont susceptibles de se concentrer sur une RMR seulement.

Une deuxième limite possible a trait aux différences d'attrition dans l'étude de suivi de la mortalité selon le recensement. Si les immigrants sont plus susceptibles que les personnes nées au Canada de quitter le pays, cela pourrait expliquer en partie l'effet de l'immigrant en santé qui est ressorti de la présente analyse. Toutefois, même s'il existe une possibilité que les immigrants quittent le pays, elle est plus répandue chez les jeunes. Les taux de mortalité à un âge plus jeune ont tendance à être faibles, ce qui fait qu'une telle attrition ne devrait pas avoir de répercussions importantes sur les résultats.

En troisième lieu, l'étude est limitée par le manque d'information concernant les facteurs de risque, comme l'activité physique, l'indice de masse corporelle, la nutrition, l'usage du tabac et la consommation d'alcool. Ces données sont habituellement recueillies au moyen d'enquêtes sur la santé qui comportent des petits échantillons, ce qui limite la capacité de procéder à une analyse par pays de l'effet de l'immigrant en santé.

Orientations pour l'avenir

Comme le montre l'Étude canadienne de suivi de la mortalité selon le recensement de 1991 à 2001, même lorsqu'ils ont passé 20 ans ou plus au pays, les immigrants de la plupart des régions du monde affichent des TMNA plus faibles que la population née au Canada. Parmi les domaines de recherche future figure un examen des déterminants socioéconomiques qui peuvent jouer un rôle dans l'adaptation des immigrants et contribuer à l'effet de l'immigrant en santé, y compris les évaluations médicales initiales qui sont effectuées au moment de l'arrivée au Canada²⁹. Une étude plus poussée du risque de mortalité des immigrants pourrait comprendre le recours à une analyse multidimensionnelle pour examiner des facteurs comme la profession, la scolarité et la connaissance des langues officielles. Par ailleurs, une étude plus poussée des différences dans l'expérience des différents groupes d'immigrants pourrait constituer un aspect important de la poursuite de la recherche. Des études à venir pourraient aussi examiner des cancers (poumon, colorectal, sein, etc.) et des maladies de l'appareil circulatoire (cardiopathie ischémique, maladie cérébrovasculaire, etc.) particuliers. Comme cette base de données comprend les autres causes de décès, une analyse pourrait aussi être effectuée pour des causes comme le diabète et les blessures intentionnelles et non intentionnelles.