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Résultats

Depuis 1997, les taux d’infections transmises sexuellement (ITS) ont augmenté au Canada. En 2007, on comptait 224,0 cas déclarés de chlamydia génitale pour 100 000 habitants, soit plus de 70 % de plus qu’en 1997¹. Le taux de gonorrhée cette année-là était beaucoup plus faible – soit 36,1 cas pour 100 000 habitants, mais il était supérieur de 120 % par rapport à 1997. En outre, même si les cas déclarés de syphilis infectieuse étaient relativement rares, soit 3,7 cas pour 100 000 habitants en 2007, ce taux avait néanmoins quintuplé comparativement à celui de 1997.

Généralement, les ITS se concentrent dans les régions urbaines au Canada^2, 3. Toutefois, les recherches récentes montrent que la prévalence de certaines ITS augmente dans les régions non métropolitaines. C’est ce que l’on a observé dans la province canadienne de la Colombie‑Britannique, où les taux dans les régions sociosanitaires du Nord ont dépassé la moyenne provinciale au cours des dernières années⁴. Les cycles d’expansion et de ralentissement des industries à base de ressources dans ces régions peuvent constituer un facteur de l’augmentation des taux d’ITS^5-12, ce genre de modèle économique étant associé à des hausses du comportement sexuel à risque^7-12.

Selon l’Agence de la santé publique du Canada, les facteurs de risque des ITS comprennent le fait d’avoir moins de 25 ans, les relations sexuelles non protégées, le fait d’avoir déjà eu une ITS et le fait d’avoir eu un nouveau partenaire sexuel ou plus de deux partenaires sexuels au cours des six derniers mois¹³. Par ailleurs, les taux d’ITS ont tendance à être élevés dans les régions urbaines^2, 3.

L’attention va principalement aux adolescents ou aux jeunes adultes, étant donné qu’ils sont souvent plus à risque de contracter une infection^3, 14, 15. Ceux qui vivent dans les régions sociosanitaires du Nord font face à des obstacles particuliers en ce qui a trait au dépistage et au traitement des ITS, y compris l’inaccessibilité géographique et les heures limitées d’ouverture des cliniques, les normes sociales locales et les interactions négatives avec les fournisseurs de soins de santé au niveau local^9, 11. Il peut exister des obstacles similaires pour les Canadiens plus âgés, mais les recherches sont moins nombreuses sur les risques d’ITS chez les adultes.

La présente étude repose sur des données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de Statistique Canada menée en 2005 et porte sur le rapport entre l’âge, la région géographique et les facteurs de risque d’ITS en Colombie‑Britannique. En 2005, lorsque l’enquête a été menée, la population de la province se chiffrait à environ 4,3 millions d’habitants.

Méthodes

Échantillon de l’étude

Les participants à l’enquête de 15 à 49 ans en Colombie‑Britannique qui ont répondu « oui » à la question « Avez‑vous déjà eu des relations sexuelles? » du module sur le comportement sexuel de l’ESCC (2005) ont été inclus dans cette étude. Toutefois, ceux qui n’avaient jamais eu de relations sexuelles n’ont pas eu à répondre aux questions du module et ont par conséquent été exclus de l’analyse (figure 1).

Figure 1 Calcul des échantillons de l'étude des résultats des risques liés au comportement sexuel

Mesures

Deux résultats ont été examinés : 1) diagnostic antérieur d’ITS; et 2) non‑utilisation d’un condom au moment des dernières relations sexuelles^16, 17. Ces deux résultats font partie des risques d’ITS mentionnés dans les Lignes directrices canadiennes pour les MTS¹³ et dans des recherches antérieures^18-21.

La question concernant le diagnostic antérieur d’ITS a été posée aux résidents de la Colombie‑Britannique de 15 à 49 ans qui avaient eu des relations sexuelles au cours des 12 derniers mois (n=6 833).

Dans le cas de l’utilisation du condom, Statistique Canada a précisé le sous‑échantillon de façon à englober une population présentant un risque plus élevé d’ITS. La question sur l’utilisation du condom a été posée aux personnes qui avaient eu des relations sexuelles au cours des 12 derniers mois, qui n’étaient pas mariées/en union libre ou qui étaient mariées/en union libre, mais qui avaient eu plus d’un partenaire sexuel au cours de la dernière année (n=3 069).

Pour chaque résultat, les participants à l’enquête qui ont répondu « oui » ou « non » et qui ont fourni des réponses valides aux autres variables utilisées dans la présente analyse ont été inclus dans les sous‑échantillons d’analyse finaux : n=6 037 et n=2 308, respectivement.

La région a été définie comme métropolitaine et non métropolitaine, les régions non métropolitaines étant par la suite réparties entre le Nord et le Sud de la province. La base de données diffusée dans le public comportait une agrégation des participants à l’enquête de la Colombie‑Britannique en 15 strates fondées sur 16 régions sociosanitaires¹⁶. Dans la présente analyse, afin d’évaluer les différences géographiques, 2 des 15 strates ont été catégorisées comme « non métropolitaines du Nord » (et représentant plus de la moitié de la superficie de la province et environ 8 % de la population^22, 23); 8 ont été catégorisées comme « non métropolitaines du Sud » et 5, comme « métropolitaines » (région urbaine comptant une population d’au moins 100 000 habitants). On est parti de l’hypothèse que la probabilité d’avoir une ITS serait plus élevée dans les régions métropolitaines que dans les régions non métropolitaines⁴, et que la non‑utilisation de condoms serait plus élevée dans les régions non métropolitaines, particulièrement dans le Nord, en raison de l’accès plus restreint aux cliniques d’ITS^9-11 et des taux plus élevés d’ITS observés récemment là‑bas⁴.

Deux groupes d’âge ont été définis pour cette étude : 15 à 24 ans et 25 à 49 ans. On est parti de l’hypothèse que la cote exprimant le risque d’avoir eu une ITS était plus élevée dans le groupe plus âgé, du fait du plus grand nombre d’années possibles d’activité sexuelle que chez les personnes plus jeunes, et parce que les membres de ce groupe étaient moins susceptibles d’avoir utilisé des condoms parce qu’ils percevaient leurs rapports comme plus stables et qu’ils se considéraient comme moins à risque. Selon les études antérieures, on est parti de l’hypothèse que les femmes étaient moins susceptibles que les hommes de déclarer utiliser des condoms et plus susceptibles d’avoir eu une ITS^14, 24-28. Par ailleurs, on s’attendait à ce que le fait d’être marié/en union libre réduise la cote exprimant le risque d’avoir eu une ITS²⁹. Les catégories « marié » et « en union libre » comprenaient les partenaires de même sexe, ainsi que les partenaires hétérosexuels, mais il n’était pas possible de faire de distinction entre les deux. Étant donné que la consommation d’alcool a été associée à un comportement sexuel à risque^30, 31 (et, par conséquent, éventuellement aux ITS), elle a été incluse dans les modèles comme variable confusionnelle possible. La consommation d’alcool a été répartie entre les non‑buveurs actuels, les buveurs occasionnels et les buveurs réguliers. On a utilisé le niveau de scolarité plutôt que le revenu comme indicateur de la situation socioéconomique, le niveau de scolarité comportant moins de données manquantes et le revenu ne représentant pas la meilleure mesure pour les participants à l’enquête plus jeunes.

Analyse

Des estimations de la prévalence pondérée et des intervalles de confiance de 95 % ont été calculées pour les caractéristiques de l’échantillon et chaque résultat, selon l’âge et la région. Un modèle a été créé pour le diagnostic antérieur d’ITS et la non‑utilisation de condoms au moment des dernières relations sexuelles. Les variables associées à chaque résultat au niveau bidimensionnel (p < 0,10) au moyen du test du rapport de vraisemblance ont été entrées dans le modèle de régression logistique multidimensionnel (corrigé).  La région a été forcée dans le modèle, afin de déterminer le rapport entre cette variable et les résultats. Dans le cas de la non-utilisation d’un condom au moment des dernières relations sexuelles, on a créé des modèles stratifiés selon les niveaux géographiques pour explorer l’interaction entre l’âge et la région. Les modèles ont été corrigés pour tenir compte de l’âge, du sexe, de l’état matrimonial et du niveau de scolarité. Les valeurs p déclarées sont bilatérales, et les rapports de cotes sont déclarés selon des intervalles de confiance de 95 %. Des poids d’échantillonnage normalisés ont été appliqués à toutes les analyses, afin de tenir compte du plan d’échantillonnage complexe^17, 32. L’analyse a été effectuée au moyen du logiciel SAS/STAT version 9 (Droits d’auteur, SAS Institute Inc., 2005).

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon

Compte tenu des critères d’inclusion et d’exclusion utilisés par Statistique Canada pour les questions comprises dans le module sur le comportement sexuel, les deux échantillons d’analyse différaient selon l’âge et l’état matrimonial (tableau 1). Le niveau de scolarité et le type de buveur variaient aussi d’un échantillon à l’autre, mais dans une moins large mesure. Le niveau plus élevé de scolarité de l’échantillon 1 rend compte du pourcentage plus élevé de participants à l’enquête plus âgés par rapport à l’échantillon 2.

Tableau 1 Certaines caractéristiques des échantillons de l'étude des résultats des risques liés au comportement sexuel, population à domicile de 15 à 49 ans, Colombie-Britannique, 2005

Les échantillons ont été répartis également selon le sexe, même si les femmes étaient légèrement sous‑représentées dans l’échantillon 2. La majorité des participants à l’enquête des deux échantillons vivaient dans des régions métropolitaines de la Colombie‑Britannique; de 6 % à 7 % vivaient dans des régions non métropolitaines du Nord.

Comportements sexuels

Un peu plus de 9 % des résidents de la Colombie‑Britannique de 15 à 49 ans sexuellement actifs ont déclaré avoir déjà eu une ITS (tableau 2). Peu importe l’âge, les pourcentages les plus élevés se retrouvaient dans les régions métropolitaines; 6,7 % chez les 15 à 24 ans; 10,8 % chez les 25 à 49 ans.

Tableau 2 Pourcentage des participants à l'enquête ayant déclaré des résultats des risques liés au comportement sexuel, selon le groupe d'âge, population à domicile de 15 à 49 ans, Colombie-Britannique, 2005

Parmi les personnes qui avaient eu des relations sexuelles au cours de la dernière année et qui n’étaient pas mariées/en union libre, ou qui étaient mariées/en union libre, mais qui avaient eu plus d’un partenaire sexuel au cours de la dernière année, 44,3 % ont déclaré ne pas avoir utilisé de condom la dernière fois qu’elles avaient eu des relations sexuelles. Chez les 25 à 49 ans, le pourcentage était le plus élevé dans les régions non métropolitaines du Nord, soit 62,5 %, comparativement à 58,0 % dans les régions non métropolitaines du Sud et à 52,7 % dans les régions métropolitaines. Chez les 15 à 24 ans, le pourcentage ne différait pas de façon substantielle selon la région (autour de 45 %).

Facteurs liés au fait d’avoir une ITS

Au niveau bidimensionnel, toutes les variables de l’étude comportaient une association significative avec le fait d’avoir eu une ITS (tableau 3). Dans le modèle multidimensionnel, les résidents de régions non métropolitaines du Sud affichaient une cote significativement plus faible exprimant le risque d’avoir eu une ITS que les résidents de régions métropolitaines. La cote exprimant le risque d’avoir eu une ITS était significativement plus élevée chez les 25 à 49 ans (comparativement aux 15 à 24 ans), chez les femmes (comparativement aux hommes) et chez les personnes ayant fait des études postsecondaires partielles (comparativement aux diplômés postsecondaires), mais significativement plus faible chez les personnes mariées (comparativement aux personnes célibataires / jamais mariées) et chez les non‑buveurs et les buveurs occasionnels (comparativement aux buveurs réguliers).

Non‑utilisation de condoms

Dans l’analyse bidimensionnelle, la région géographique était la seule covariable sélectionnée qui ne comportait pas une association significative avec la non‑utilisation de condoms. Néanmoins, comme l’examen des tendances géographiques représentait l’objectif principal de la présente étude, elle a été retenue dans le modèle final. Dans le modèle multidimensionnel, la cote exprimant le risque de ne pas utiliser de condom ne différait pas de façon significative pour les résidents de régions non métropolitaines du Nord et du Sud par rapport à celle pour les résidents de régions métropolitaines (tableau 3).

Tableau 3 Rapports de cotes non corrigés et corrigés reliant les résultats des risques liés au comportement sexuel à certaines caractéristiques, population à domicile de 15 à 49 ans, Colombie-Britannique, 2005

Toutefois, la cote exprimant le risque de ne pas utiliser de condoms était significativement plus élevée chez les 25 à 49 ans (comparativement aux 15 à 24 ans) et chez les femmes (comparativement aux hommes), et significativement plus faible chez les personnes ayant déclaré être des buveurs occasionnels (comparativement aux buveurs réguliers) (tableau 3). Les personnes n’ayant pas de diplôme d’études secondaires affichaient une cote exprimant le risque de ne pas utiliser de condoms significativement plus faible que les diplômés postsecondaires.

Des analyses multidimensionnelles distinctes pour chaque région ont montré que l’âge plus élevé était associé à la non‑utilisation de condoms dans toutes les régions (tableau 4). La cote exprimant le risque de ne pas utiliser de condoms chez les personnes plus âgées était particulièrement élevée dans les régions non métropolitaines du Nord, même une fois pris en compte le sexe, le niveau de scolarité et le type de buveur, ce qui montre que ce comportement à risque pourrait constituer un problème plus grand dans cette région. La cote exprimant le risque de ne pas utiliser un condom était significativement plus élevée pour les femmes, comparativement aux hommes dans les régions non métropolitaines du Sud et les régions métropolitaines. Le niveau de scolarité et le type de buveur étaient significatifs dans les régions non métropolitaines du Sud seulement, où les personnes n’ayant pas de diplôme d’études secondaires et les non‑buveurs affichaient une cote exprimant le risque de ne pas utiliser de condom plus faible que les diplômés postsecondaires et les buveurs réguliers, respectivement.

Tableau 4 Rapports de cotes non corrigés et corrigés liant la non-utilisation d'un condom au moment des dernières relations sexuelles à certaines caractéristiques, selon la région géographique, population à domicile de 15 à 49 ans, Colombie-Britannique, 2005

Discussion

Les interventions préventives ont tendance à être axées sur les jeunes, dans une large mesure parce que ceux‑ci continuent d’afficher les taux les plus élevés d’ITS^4, 33. En fait, l’Agence de la santé publique du Canada reconnaît que le fait d’avoir moins de 25 ans constitue un facteur de risque^13, 34. Néanmoins, pour la période de 1997 à 2007, les taux d’ITS ont augmenté plus rapidement chez les Canadiens d’âge moyen que chez les adultes plus jeunes³⁵.

Compte tenu de cette tendance, les résultats de la présente analyse suscitent des réflexions. La non‑utilisation de condoms était plus répandue chez les habitants de la Colombie‑Britannique de 25 à 49 ans que chez les 15 à 24 ans. Cette tendance se maintenait dans toutes les régions, même une fois pris en compte le sexe, le niveau de scolarité ou la consommation d’alcool. Une étude américaine fondée sur la population a aussi déterminé que, dans la plupart des États, l’utilisation du condom diminuait avec l’âge³⁶, même si on ne sait pas clairement si les critères d’exclusion utilisés étaient similaires à ceux de l’ESCC.

Peu de recherches ont tenté d’expliquer la non‑utilisation du condom chez les 25 à 49 ans. Il se peut que les personnes plus âgées soient moins à l’aise d’utiliser des condoms³⁷ et moins préparées à négocier l’utilisation de condoms. Il se peut qu’elles aient été moins exposées à l’information sur les ITS³⁸, ou qu’elles perçoivent que leur partenaire n’est pas ouvert à l’idée d’utiliser un condom. Par ailleurs, il se peut que les personnes plus âgées dépendent davantage d’autres méthodes de contrôle des naissances, comme la pilule contraceptive, qu’elles soient plus susceptibles de subir des tests de dépistage des ITS, qu’elles aient une meilleure idée de la situation de leur partenaire au chapitre des ITS, et qu’elles perçoivent leur relation comme comportant un risque plus faible d’ITS. Néanmoins les condoms demeurent la seule méthode efficace de contrôle des naissances qui prévient aussi la transmission d’ITS, qui sont fréquemment asymptomatiques. D’autres recherches sont nécessaires pour déterminer les raisons qui font que les Canadiens plus âgés n’utilisent pas de condoms, ainsi que leurs risques d’ITS.

La cote exprimant le risque d’avoir déjà eu une ITS était plus faible chez les résidents des régions non métropolitaines du Sud par rapport aux résidents de régions métropolitaines; la cote exprimant le risque d’avoir déjà eu une ITS chez les résidents des régions non métropolitaines du Nord ne différait pas de façon significative de celle des résidents des régions métropolitaines. Les personnes vivant dans certains quartiers urbains où les risques d’ITS sont élevés³⁹ n’ont peut‑être pas été incluses dans l’ESCC, particulièrement si elles étaient sans abri ou si elles n’avaient pas accès à un téléphone (méthode utilisée par les intervieweurs de l’ESCC pour communiquer avec les participants éventuels). Parallèlement, l’absence de différence significative dans la prévalence autodéclarée d’ITS antérieures entre les régions métropolitaines et les régions non métropolitaines du Nord peut rendre compte de l’augmentation récente des ITS d’origine bactérienne dans ces dernières⁴.

La prévalence des ITS autodéclarées dans les régions non métropolitaines peut être sous‑estimée si les populations à risque élevé, et plus particulièrement les migrants de sexe masculin travaillant dans les industries à base de ressources, ont été laissées de côté au moment de l’échantillonnage de l’ESCC.

L’absence de différence significative dans la cote exprimant le risque d’avoir déjà eu une ITS dans les régions métropolitaines et les régions non métropolitaines du Nord peut aussi être attribuable à l’année de l’enquête, soit 2005. Il se peut qu’il ait été trop tôt dans la période d’essor des industries de ressources du Nord pour déceler une augmentation du taux d’ITS, mais peut‑être suffisamment tôt pour enregistrer une hausse des comportements à risque, comme la non‑utilisation de condoms.

L’association plus forte entre l’âge plus élevé et la non‑utilisation d’un condom au moment des dernières relations sexuelles dans les régions non métropolitaines du Nord par rapport aux deux autres régions laisse supposer un effet d’interaction entre l’âge et la région géographique qui devrait être examiné de façon plus poussée dans les études futures. L’hétérogénéité non observée des différents échantillons peut constituer un problème au moment de la comparaison directe de l’analyse stratifiée⁴⁰; toutefois, comme les données affichent une modification de l’effet, il est important d’examiner l’analyse stratifiée, qui comporte toujours des données concernant la tendance de la variation des estimations propres à une strate⁴¹.

Il peut être particulièrement important d’étudier les facteurs qui augmentent le risque d’ITS chez les Canadiens plus âgés des collectivités du Nord et des collectivités éloignées. Dans ces grandes régions peu peuplées, les autorités ont souvent de la difficulté à fournir des services liés à la santé sexuelle^42, 43. Les jeunes du Nord de la Colombie‑Britannique ont peu de possibilités d’obtenir des tests de dépistage et un traitement des ITS^8-11; il est probable que les personnes de tous les âges de ces régions se heurtent à des obstacles similaires¹⁰. Dans les petites populations des collectivités éloignées, les personnes qui désirent subir des tests de dépistage et un traitement des ITS peuvent faire face à un problème de manque d’anonymat et connaissent peut‑être aussi mieux leurs partenaires, ce qui pourrait contribuer à la non‑utilisation de condoms^42, 44, 45.

Points forts et limites

La présente étude est fondée sur le comportement sexuel autodéclaré, un sujet qui peut être considéré comme délicat par les participants à l’enquête, ce qui peut entraîner un biais dans leurs réponses en faveur de comportements de santé positifs. Cela est peut‑être plus répandu dans les régions comptant des petites populations où la protection des renseignements personnels et la confidentialité peuvent poser un plus grand problème. Environ 1 participant à l’enquête sur 10 (10,7 %) n’a pas répondu à la question concernant les ITS antérieures, et 23,8 %, à celle concernant l’utilisation de condoms. Néanmoins, des échantillons importants étaient disponibles pour l’analyse de ces deux résultats : soit 6 037 et 2 308 respectivement.

Même si les ITS autodéclarées ne constituent pas une mesure précise de la prévalence, la surveillance des ITS ne rend pas compte de tous les cas, dont de nombreux sont asymptomatiques et n’ont jamais été diagnostiqués officiellement. Toutefois, les ITS autodéclarées ont été utilisées comme résultats dans des études antérieures, à titre de marqueurs de risque^29, 46-48 .

Comme le type de condom (féminin ou masculin) n’a pas été précisé, il se peut que l’utilisation du condom soit sous‑estimée¹⁴. Si les deux types ont été utilisés au moment des relations sexuelles, il se peut que les participants à l’enquête aient répondu négativement si leur partenaire avait aussi utilisé un condom au moment de ces relations. Comme les condoms masculins sont utilisés plus couramment, il se peut que les femmes risquent davantage que les hommes de mal interpréter la question. En fait, conformément à d’autres études^{14, 24, 49,} dans la présente analyse, les femmes sont moins susceptibles que les hommes de déclarer utiliser un condom.

En limitant l’échantillon des personnes pouvant répondre à la question sur l’utilisation d’un condom au moment des dernières relations sexuelles, Statistique Canada tentait de cibler des personnes « plus à risque » (qui avaient eu des relations sexuelles au cours des 12 derniers mois; qui n’étaient pas mariés/en union libre, ou qui étaient mariés/en union libre, mais qui avaient eu plus d’un partenaire sexuel au cours de la dernière année). Toutefois, il se peut que cette stratégie ait laissé de côté certaines personnes présentant des risques élevés, par exemple, les personnes ayant des relations avec une personne ayant d’autres partenaires. Parallèlement, il se peut que l’on ait inclus des personnes présentant de faibles risques, par exemple, les personnes qui n’avaient pas de relations sexuelles, ou celles qui n’avaient eu qu’un partenaire sexuel au cours de la dernière année.

Du fait que les cycles précédents de l’ESCC ne comportaient pas les mêmes questions, on ne peut pas déterminer les tendances des ITS et de la non‑utilisation de condoms.

Conclusion

La présente étude fait ressortir l’utilité d’examiner les variations géographiques dans les facteurs liés aux risques d’ITS. Une évaluation exhaustive des obstacles socioculturels, sociodémographiques et structurels à l’utilisation de condoms, au dépistage des ITS et à l’obtention de traitement et d’information, est essentielle pour des programmes de prévention efficaces et appropriés compte tenu de la région et, en dernier ressort, pour la réduction de l’incidence des ITS. L’analyse géographique peut aider à cibler les interventions et à affecter les ressources rares aux régions où les besoins sont les plus élevés⁵⁰. Les études qui utilisent l’espace géographique au niveau structurel en remplacement des facteurs de risque sous‑jacents des ITS peuvent permettre de cerner des régions qui peuvent être laissées de côté par l’approche épidémiologique traditionnelle^3, 40. Par ailleurs, les grappes de cas d’ITS peuvent être indicatives de régions où les résidents présentent un risque plus élevé^33, 51.

Les résultats de la présente analyse font aussi ressortir l’importance de tenir compte des personnes plus âgées dans les interventions de prévention. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les facteurs liés aux risques d’ITS chez les Canadiens plus âgés et aux raisons qui les incitent à ne pas utiliser de condoms.