Activité physique, comportement sédentaire et sommeil chez les enfants au Canada, selon les déclarations des parents et les mesures directes, et associations relatives avec les risques pour la santé
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Chez les enfants au Canada, les taux d'obésité sont élevés1, la bonne forme physique a diminué2 et peu d'entre eux suivent les recommandations actuelles en matière d'activité physique3. La recherce axée sur l'activité physique modérée à vigoureuse (APMV) organisée et ciblée a tendance à ne pas tenir compte du comportement sédentaire et du sommeil4, lesquels sont associés de façon indépendante à l'obésité et à d'autres aspects de la santé5-7.
Une évaluation exacte de l'activité physique, du comportement sédentaire et du sommeil chez les enfants est nécessaire à la surveillance de la santé et à l'évaluation des interventions, ainsi que pour comprendre les déterminants de la santé. Étant donné les incohérences quant aux méthodes de mesure employées au fil du temps, il est difficile pour les chercheurs, les praticiens et les décideurs de suivre et de comprendre l'impact de l'activité physique sur la santé au niveau de la population8.
L'activité physique est associée à une diminution du risque de maladie cardiovasculaire, de certains types de cancer, de diabète, d'obésité, d'hypertension, de dépression, de stress et d'anxiété9-12. Ces liens avec la santé ont suscité un intérêt croissant pour la façon de mesurer l'activité physique. Un examen systématique ayant permis de comparer des mesures autodéclarées et des mesures directes se rapportant aux enfants et aux jeunes a révélé de faibles corrélations et une tendance à la surestimation des niveaux d'activité dans les autodéclarations13.
Par ailleurs, le comportement sédentaire, c'est-à-dire les activités à faible dépense énergétique (1,5 équivalent métabolique ou moins), est fortement associé aux marqueurs négatifs de la santé, indépendamment de ceux que l'on attribue au manque d'APMV6. Il est difficile, toutefois, d'obtenir des mesures exactes. Les autodéclarations ou les déclarations parentales ne saisissent que des aspects limités du comportement sédentaire (par exemple, le temps passé devant un écran)14. Par contre, les mesures directes permettent de déterminer la quantité globale de temps consacré aux activités sédentaires, mais sans fournir les renseignements contextuels que l'on trouve dans les autodéclarations. Par conséquent, l'utilisation d'une combinaison de techniques de mesure pourrait être justifiée15.
L'augmentation de la prévalence de l'obésité chez l'enfant coïncide avec une diminution de la durée du sommeil16. De nombreuses études transversales ont révélé des associations significatives entre le sommeil de courte durée et des taux plus élevés d'obésité chez les enfants et les jeunes5,7,17. Même si la durée du sommeil est souvent évaluée d'après les données autodéclarées, la quantité et la qualité du sommeil ont été mesurées avec succès par l'observation directe et par actigraphie18,19. Il est recommandé d'utiliser une combinaison de données autodéclarées et de mesures directes pour dresser un profil complet de la santé du sommeil20.
Dans le cadre de l'Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS) menée de 2007 à 2009, on a recueilli des données déclarées par les parents ainsi que des mesures directes (données d'accélérométrie) sur l'activité physique des enfants. La présente analyse s'appuie sur ces renseignements pour examiner l'APMV, le comportement sédentaire et la durée du sommeil chez les enfants de 6 à 11 ans. Elle a pour but de comparer les résultats de ces méthodes de collecte de données et d'examiner les différences quant aux liens qu'ils présentent avec les marqueurs de la santé chez les enfants.
Méthodes
Source des données
Au cycle 1 de l'ECMS, les données ont été recueillies auprès d'un échantillon représentatif de la population nationale à domicile de 6 à 79 ans. Étaient exclus du champ de l'enquête les habitants des réserves indiennes, des terres de la Couronne et de certaines régions éloignées, les personnes vivant en établissement, ainsi que les membres à temps plein des Forces canadiennes. La collecte des données s'est déroulée dans 15 sites au Canada, de mars 2007 à la fin de février 2009. Environ 96,3 % de la population canadienne était représentée. Les personnes sélectionnées pour participer à l'enquête ont été interviewées chez elles avant de se rendre dans un centre d'examen mobile pour y être soumises à une série de mesures physiques.
L'enquête a obtenu l'approbation déontologique du Comité d'éthique de la recherche de Santé Canada21. Dans le cas des enfants de 6 à 11 ans, on a obtenu le consentement éclairé écrit d'un parent ou tuteur légal de même que celui de l'enfant. La participation était volontaire; les participants pouvaient se retirer de l'enquête à n'importe quel moment.
Pour les ménages sélectionnés, le taux de réponse a été de 69,6 %. Autrement dit, dans 69,6 % des cas, on a obtenu le sexe et la date de naissance de tous les membres du ménage auprès d'un de ses membres. Dans chaque ménage répondant, une ou deux personnes ont été choisies pour participer à l'enquête. Des renseignements détaillés sur l'ECMS sont fournis ailleurs22,23.
Réduction des données d'accélérométrie
À la fin de leur visite au centre d'examen mobile, on a demandé aux participants ambulatoires de porter un accéléromètre Actical (Phillips – Respironics, Oregon, É.-U.), retenu par une ceinture élastique à leur hanche droite durant leurs heures de veille, pendant sept jours consécutifs. L'Actical (dimensions : 2,8 x 2,7 x 1,0 centimètres; poids : 17 grammes) mesure et enregistre l'accélération dans toutes les directions, avec horodatage, ce qui donne un indice de l'intensité de l'activité physique. Les valeurs numérisées sont totalisées pour un intervalle d'une minute spécifié par l'utilisateur, ce qui produit un nombre de mouvements par minute (mpm). Les signaux de l'accéléromètre sont convertis en pas par minute. L'Actical a été validé pour mesurer l'activité physique chez les adultes et les enfants24-27.
Les moniteurs ont été initialisés de manière à ce que la collecte des données se fasse en tranches d'une minute, débutant à minuit suivant le rendez-vous au centre d'examen mobile. Les participants qui portaient l'appareil ne pouvaient voir les données qui y étaient enregistrées. Ils ont ensuite retourné les moniteurs à Statistique Canada dans une enveloppe-réponse affranchie qu'on leur avait fournie. Ici, les données ont été téléchargées et les moniteurs, examinés, afin de déterminer s'ils respectaient toujours les spécifications de calibrage du fabricant28.
Ont été retenu aux fins de la présente analyse, les participants de 6 à 11 ans qui comptaient quatre jours valides ou plus de port de l'accéléromètre25 (n = 878). Des enfants qui ont accepté de porter l'accéléromètre et l'ont retourné, 90,0 % ont fourni des données pour au moins une journée valide et 83,5 %, pour au moins quatre journées valides. Après correction pour tenir compte de la stratégie d'échantillonnage, le taux de réponse final pour au moins quatre journées valides était de 45,8 % (69,6 % x 90,9 % x 86,6 % x 83,5 %).
Une journée valide a été définie comme comptant 10 heures ou plus de temps de port du moniteur. La durée du port du moniteur a été déterminée en soustrayant de 24 heures le temps pendant lequel le moniteur n'a pas été porté. Ce temps de non-port de l'accéléromètre a été défini comme une période d'au moins 60 minutes consécutives sans mouvements, qui admettait une période de jusqu'à 2 minutes comptant un nombre de mouvements situé entre 0 et 100. Pour chaque minute d'activité, le niveau d'intensité des mouvements – sédentaire, légère ou modérée à vigoureuse (APMV) – a été déterminé en fonction de seuils d'intensité : sédentaire = temps de port nuls + nombre de mpm inférieur à 10029; APMV = nombre de mpm égal ou supérieur à 1 50025. Pour chaque enfant, on a totalisé les minutes d'activité à chaque niveau d'intensité, pour chaque jour de port, et établi une moyenne pour les journées de port valides.
Étant donné que le temps de port du moniteur peut influer de façon marquée sur les variables de l'activité physique (p. ex., le temps consacré à un comportement sédentaire), les analyses des données d'accélérométrie sont souvent corrigées du temps de port. De telles corrections auraient été redondantes dans la présente analyse parce que la variable de la durée du sommeil mesurée directement est dérivée du temps de non-port de l'accéléromètre (24 heures moins le temps de port).
Les détails de l'établissement des variables de l'APMV, du comportement sédentaire et du sommeil à partir des données d'accélérométrie et du questionnaire sont présentés au tableau 130.
Tableau 1 Définitions de l'activité physique modérée à vigoureuse (APMV), du comportement sédentaire et du sommeil (déclarés par les parents et mesurés directement)Marqueurs de la santé
Obésité
La taille a été mesurée à 0,1 cm près au moyen d'un stadiomètre ProScale M150 (Accurate Technology Inc., Fletcher, É.-U.), et le poids, à 0,1 kg près à l'aide d'un pèse-personne Mettler Toledo VLC avec terminal Panther Plus (Mettler Toledo Canada, Mississauga, Canada). L'indice de masse corporelle (IMC) a été calculé en divisant le poids exprimé en kilogrammes (kg) par le carré de la taille exprimée en mètres (m2). La circonférence de la taille a été mesurée à 0,1 cm près en utilisant un ruban anthropométrique non extensible, à la fin d'une expiration normale, au point médian entre la dernière côte flottante et le haut de la crête illiaque31.
Tension artérielle
La tension artérielle a été mesurée au moyen d'un appareil BpTRU™ BP-300 (BpTRU Medical Devices Ltd., Coquitlam, Colombie-Britannique), un moniteur électronique qui utilise un brassard enroulé autour du bras. Six mesures de la tension artérielle ont été prises à une minute d'intervalle, les cinq dernières desquelles ont été utilisées pour calculer la tension artérielle moyenne et le rythme cardiaque32. L'appareil, qui gonfle et dégonfle automatiquement le brassard, s'appuie sur la technique oscillométrique pour calculer la tension artérielle systolique et la tension artérielle diastolique.
Cholestérol non HDL
Le taux de cholestérol non HDL a été calculé en soustrayant du taux de cholestérol total le cholestérol HDL, mesuré au moyen d'une technique de précipitation du cholestérol non HDL sur le système Vitros 5,1 FS (Ortho-Clinical Diagnostics)33. Le cholestérol non HDL est un cholestérol à lipoprotéines de densités très faible, faible et intermédiaire et, par conséquent, reflète le contenu en cholestérol de toutes les lipoprotéines contenant de l'apo-B. Le cholestérol non HDL est un indicateur du risque de maladie cardiovasculaire et de diabète chez les enfants et les adolescents et son taux peut être mesuré au moyen d'un échantillon de sang sans que le sujet doive être à jeun34. Les échantillons de sang ont été prélevés par un phlébotomiste agréé, puis analysés au laboratoire de Santé Canada (Bureau des sciences de la nutrition, Division de la recherche sur la nutrition). D'autres marqueurs sanguins sont disponibles grâce à l'ECMS, mais parce que les prélèvements devaient être faits à jeun, cela aurait fortement réduit la taille de l'échantillon. Afin de disposer de suffisamment de données pour la présente analyse, le cholestérol non HDL est le seul marqueur sanguin utilisé.
Analyse statistique
Des statistiques descriptives ont été utilisées pour représenter les résultats des déclarations par les parents et des mesures directes de l'APMV, du comportement sédentaire et de la durée du sommeil, et les différences moyennes entre ceux-ci. Le terme générique « variables sur le mouvement » est utilisé pour décrire, collectivement, l'APMV, le temps consacré au comportement sédentaire ou passé devant un écran et la durée du sommeil. Pour chaque journée valide, et pour chacune des variables sur le mouvement considérées, on a calculé le coefficient de corrélation de Pearson entre la valeur déclarée par les parents et la valeur mesurée directement correspondante. Une analyse de régression a servi à évaluer les associations significatives entre les données déclarées par les parents et les données d'accéléromètre pour chaque variable, d'une part (APMV, comportement sédentaire, durée du sommeil), et les marqueurs de la santé, d'autre part (IMC, circonférence de la taille, tension artérielle, cholestérol non HDL). La régression multivariée a été utilisée pour examiner l'association entre plusieurs variables sur le mouvement et les marqueurs de la santé. Tous les modèles de régression ont été corrigés de l'âge (variable continue) et du sexe et ont fait l'objet d'une vérification de la colinéarité. Les variables sur le mouvement déclarées par les parents et directement mesurées étaient faiblement corrélées, ce qui justifie leur inclusion dans le même modèle. Le temps consacré aux activités sédentaires mesuré directement était fortement corrélé avec l'APMV et la durée du sommeil mesurées directement; par conséquent, le « modèle complet » comprend l'APMV et la durée du sommeil à la fois déclarées par les parents et mesurées directement, mais seulement les données déclarées par les parents dans le cas du temps passé devant un écran (autrement dit, le temps consacré aux activités sédentaires mesuré directement a été exclu). La signification statistique a été établie à une valeur p de 0,05. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en SAS, version 9.1 (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord), et sont fondées sur des données pondérées pour les personnes qui avaient des données pour au moins quatre journées valides. Pour tenir compte des effets du plan de sondage, les erreurs-types, les coefficients de variation et les intervalles de confiance à 95 % ont été estimés par la méthode du bootstrap23,35,36.
Résultats
L'âge moyen des 878 enfants compris dans l'échantillon était de 8,7 ans (tableau 2). À peine plus de la moitié d'entre eux (51,2 %) étaient de sexe masculin et près du quart (23 %) faisaient de l'embonpoint ou étaient obèses. Les enfants faisant partie de ce dernier groupe avaient une circonférence de la taille moyenne de 61,0 cm, une tension artérielle systolique moyenne de 93,2 mmHg et une tension artérielle diastolique moyenne de 60,7 mmHg. Ils avaient un taux de cholestérol non HDL moyen de 2,9 mmol/L.
Variables sur le mouvement déclarées par les parents et mesurées directement
En moyenne, l'APMV des enfants déclarée par les parents était nettement supérieure à celle enregistrée par l'accéléromètre : 104,5 minutes par opposition à 63,3 minutes, soit une différence d'environ 40 minutes par jour (tableau 2). Comme on pouvait s'y attendre, le temps consacré aux activités sédentaires mesuré directement (7,6 heures par jour) dépassait de façon appréciable le temps passé devant un écran déclaré par les parents (2,5 heures par jour). Bien sûr, le temps passé devant un écran ne représente qu'un aspect du comportement sédentaire. En moyenne, la durée du sommeil mesurée directement dépassait celle déclarée par les parents de 24 minutes par jour (10,1 heures contre 9,7 heures). Les variables sur le mouvement déclarées par les parents et mesurées directement étaient faiblement corrélées : APMV (rho = 0,29), temps consacré à des activités sédentaires / passé devant un écran (rho = 0,17), et durée du sommeil (rho = 0,25).
Obésité
L'APMV déclarée par les parents et celle mesurée directement étaient l'une et l'autre associées indépendamment à l'IMC (tableau 3). Le temps passé devant un écran déclaré par les parents et la durée du sommeil mesurée directement présentaient une association avec l'IMC qui approchait de la signification statistique dans le modèle corrigé de l'âge et du sexe seulement (p = 0,06 pour les deux) (tableau 3) et dans le modèle corrigé des autres variables sur le mouvement (p = 0,05 pour les deux) (tableau 4). Le pourcentage de la variance de l'IMC expliqué par le modèle complet (18 %) était plus élevé que pour n'importe quelle variable individuelle (de 13 % à 15 %) (tableau 4). Selon le modèle complet, une augmentation d'une heure par jour de l'APMV mesurée directement était associée à une diminution de 1,2 kg/m2 de l'IMC (-0,020 x 60 minutes = 1,2). Une augmentation d'une heure par jour de la durée du sommeil mesurée directement était associée à une diminution de 0,32 kg/m2 de l'IMC.
Le profil des résultats pour la circonférence de la taille était comparable à celui pour l'IMC, mais la variance globale expliquée était plus élevée : 26 % dans le modèle complet (tableau 4). Une augmentation d'une heure par jour de l'APMV mesurée directement était associée à une diminution de 3,2 cm (-0,054 x 60 minutes) de la circonférence de la taille.
Tension artérielle et cholestérol
L'APMV mesurée directement était associée de manière significative à la tension artérielle systolique (bêta = -0,023; p < 0,05) (données non présentées). La tension artérielle diastolique n'était associée à aucune des variables sur le mouvement. La variance totale expliquée par le modèle complet était de 4 % pour la tension artérielle systolique et de 2 % pour le cholestérol non HDL (données non présentées), ce qui indique de faibles associations avec ces marqueurs de la santé.
Discussion
La présente étude visait principalement à comparer les données issues de déclarations parentales et de mesures directes sur l'APMV, le comportement sédentaire et la durée du sommeil, afin de déterminer s'il existe un lien entre ces variables, prises séparément et en groupe, et certains marqueurs de risque pour la santé chez les enfants de 6 à 11 ans. La méthode de mesure a eu un effet sur la présence d'associations avec les marqueurs de la santé étudiés et sur la force de ces associations. Par exemple, l'APMV déclarée par les parents et l'APMV mesurée directement étaient toutes deux associées significativement avec l'IMC, mais seule l'APMV mesurée directement était associée avec la circonférence de la taille. Par contre, le comportement sédentaire mesuré directement n'était pas associé avec l'IMC, ni avec la circonférence de la taille; toutefois, l'association entre le temps passé devant un écran déclaré par les parents et l'IMC approchait de la signification statistique.
L'APMV déclarée par les parents était sensiblement plus élevée que l'APMV déterminée par accélérométrie (105 minutes par jour par rapport à 63), résultat qui est cohérent avec ceux d'une revue de la recherche portant sur les mesures directes par rapport aux mesures indirectes de l'APMV chez les enfants; la majorité des études (72 %) ont trouvé que les déclarations par les parents ou les autodéclarations de l'APMV donnaient des valeurs plus élevées que les mesures directes13.
La faible corrélation entre les déclarations des parents et les mesures directes n'est pas inattendue. Bien que les deux méthodes mesurent les mêmes variables, elles évaluent des aspects différents de ces comportements. Par exemple, la participation à une partie de soccer d'une durée d'une heure (ce qu'un parent pourrait déclarer comme étant de l'APMV) ne donnerait pas 60 minutes complètes d'APMV à l'accéléromètre, parce que l'enfant ne soutient pas la même intensité de mouvement durant toute la partie. Ainsi, une différence fondamentale entre ces méthodes est que les déclarations par les parents reflètent le temps consacré à une activité particulière, tandis que l'accéléromètre saisit le mouvement proprement dit à un niveau d'intensité déterminé.
De même, le temps passé devant un écran déclaré par les parents ne saisit qu'une partie du temps total consacré aux activités sédentaires que peut mesurer l'accéléromètre. La non-distinction entre le temps passé devant un écran et le comportement sédentaire total peut entraîner une interprétation erronée des liens respectifs entre ces deux construits et la santé. Dans la présente analyse, le temps moyen consacré aux activités sédentaires enregistré par l'accéléromètre représentait environ trois fois le temps passé devant un écran déclaré par les parents. L'absence de corrélation entre les deux mesures et les nettes différences conceptuelles entre elles ont permis de les inclure toutes deux dans le modèle complet, et montrent que l'une ne peut remplacer l'autre aux fins de la surveillance de la santé.
Les associations qui se dégagent des études antérieures entre le temps consacré aux activités sédentaires mesuré directement et les risques pour la santé ne sont pas cohérentes. Par exemple, Carson et Janssen37 ont trouvé que le comportement sédentaire mesuré directement n'est pas un prédicteur de facteurs de risque de maladies cardiométaboliques chez les enfants et les adolescents. Toutefois, ils ont noté qu'un grand nombre autodéclaré d'heures d'écoute de la télévision (au moins quatre heures par jour) est un prédicteur de facteurs de risque élevé de maladies cardiométaboliques. Dans la présente analyse, l'association entre le temps passé devant un écran déclaré par les parents et l'IMC est près d'être significative, mais il ne se dégage aucune association indépendante entre le temps consacré aux activités sédentaires mesuré directement et les différents marqueurs de la santé considérés, ce qui peut dépendre d'un manque de variation inter-individus du temps total consacré aux activités sédentaires3. À la lumière de ce résultat, les chercheurs ont examiné des aspects plus complexes du comportement sédentaire mesuré directement; par exemple, des interruptions dans les périodes sédentaires sont reconnues comme étant des prédicteurs de la santé chez les adultes38. Même si Carson et Janssen37 n'ont pas observé la même tendance chez les enfants et les adolescents, trop peu de recherches ont été menées dans ce domaine.
Limites
Pour mesurer le mouvement et le sommeil au niveau de la population, la méthode la plus couramment utilisée est celle des autodéclarations, notamment dans les questionnaires, les journaux ou registres et les entrevues. Si elle présente des avantages (faible coût, faible fardeau du participant, caractère pratique), la méthode comporte néanmoins d'importantes limites, dont le biais dû à la désirabilité sociale et les défis liés à la remémoration13.
Entre autres limites, les accéléromètres ne permettent pas de saisir de façon exacte le mouvement et la dépense d'énergie réels dans le cas d'activités comme faire de la bicyclette ou de la natation ou porter des charges. En outre, parmi les chercheurs qui utilisent des accéléromètres pour mesurer le mouvement chez les enfants, on ne s'entend pas sur l'appareil à utiliser, la longueur de période appropriée39, l'importance des tranches de mouvement37, et les besoins en données minimums40.
On associe également aux données d'accélérométrie le problème du biais lié à la non-réponse. Pour éviter qu'un tel biais soit introduit dans la présente analyse, seuls ont été retenus les participants qui avaient des données pour au moins quatre journées valides. En revanche, les personnes n'ayant pas fourni de données d'accélérométrie avaient tendance à être plus âgées et plus obèses3. Ainsi, elles étaient peut-être moins actives, si bien que l'APMV a peut-être été légèrement surestimée.
Bien que les méthodes utilisées aux fins de l'étude présentent toutes des lacunes, elles ne comportent pas les mêmes limites, ce qui vient appuyer l'utilisation de mesures directes et de mesures indirectes. Ainsi, les données non saisies par l'accéléromètre—celles se rapportant à la pratique de la natation et de la bicyclette, par exemple— seraient recueillies à l'aide de questions portant sur des activités déterminées.
Des problèmes peuvent survenir, toutefois, lorsque des méthodes de mesure différentes donnent des résultats différents. Prenons l'exemple des associations entre les variables sur le mouvement et les marqueurs de la santé. Lorsqu'il se dégage une association selon une méthode mais non selon l'autre, il est difficile, voire impossible, d'interpréter les résultats et de les utiliser dans le but d'orienter les politiques.
Par ailleurs, une quantité déterminée d'APMV mesurée directement qui est associée à un marqueur de la santé correspondra à une quantité différente d'APMV déclarée par les parents pour obtenir le même effet bénéfique pour la santé. L'incidence de cet écart sur l'élaboration et l'évaluation au sein de la population des lignes directrices en matière d'activité physique ne sont pas bien comprises.
Un autre problème tient aux erreurs de classification. Il est peu probable que la différence entre les méthodes de mesure soit systématique. Par exemple, certains parents peuvent grandement surestimer l'activité physique de leurs enfants, tandis que d'autres peuvent en fournir une évaluation assez juste. Dans le premier cas, les enfants seront classés à tort comme étant actifs, mais dans le deuxième, ils seront classés correctement. L'ampleur des erreurs de classification peut être importante et leur impact, profond, comme il a été démontré dans le cas des estimations de l'obésité chez les enfants41.
La faible association entre les variables sur le mouvement et certains marqueurs de la santé (tension artérielle, cholestérol non HDL) peut être attribuable à la petite taille de l'échantillon, au plan transversal, à la faible prévalence des valeurs négatives de ces marqueurs à ce jeune âge ou à une véritable absence d'association.
Le plan transversal de l'étude portant sur une seule période de mesure a peut-être également entravé l'interprétation des résultats. Des examens longitudinaux des mêmes comportements pourraient donner des résultats différents.
Conclusion
Une évaluation exacte de l'activité des enfants est nécessaire à la surveillance de la santé et à l'élaboration et à l'évaluation des interventions. Étant donné que la méthode d'évaluation influe fortement sur la formulation des lignes directrices, il importe de bien comprendre les effets de l'utilisation d'une méthode donnée.
Les valeurs de l'APMV, du comportement sédentaire et de la durée du sommeil des enfants tirées de l'ECMS diffèrent selon qu'elles sont issues de déclarations par les parents ou de données d'accélérométrie, ce qui a des implications pour la surveillance de la conformité aux lignes directrices et pour mieux comprendre les liens entre ces variables et la santé. En outre, les variables sur le mouvement déclarées par les parents et celles mesurées directement ne sont pas associées à la santé de la même façon. Les résultats de la présente analyse font voir les avantages d'utiliser les deux méthodes de mesure en ce qui a trait à la surveillance de la santé, et souligne la nécessité de comprendre les différences parfois importantes entre celles-ci. Une méthode ne peut remplacer l'autre et il faut comprendre les différences entre elles et les limites de chacune avant de pouvoir en faire une utilisation complémentaire qui soit efficace.
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