Prévalence de Chlamydia trachomatis et du virus de l’herpès simplex de type 2 : résultats de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé, 2009 à 2011

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par Michelle Rotermann, Kellie A. Langlois, Alberto Severini et Stephanie Totten

L’information sur la prévalence des infections transmises sexuellement (ITS) au Canada tend à être limitée : ce ne sont pas toutes les ITS qui sont à déclaration obligatoire¹. Il peut donc y avoir une sous-déclaration^2,3; de plus, en raison d’un biais de sélection, la généralisabilité est limitée⁴. Également, même dans le cas des infections à déclaration obligatoire à l’échelle nationale, les données obtenues dans le cadre de la surveillance courante rendent uniquement compte des cas diagnostiqués et déclarés aux autorités responsables de la santé publique.

La chlamydia est l’infection à déclaration obligatoire qui est la plus fréquemment déclarée au Canada⁵. On dispose à cet égard de données provenant de la surveillance des cas détectés à la suite de tests volontaires de dépistage⁵ ainsi que d’études ciblées portant sur des populations et des régions géographiques précises^6,7. Toutefois, étant donné que bon nombre des infections causées par la chlamydia sont asymptomatiques, certains cas demeurent non diagnostiqués et non traités¹.

Dans le cas de l’herpès simplex de type 2 (VHS-2), qui constitue la cause la plus fréquente d’herpès génital^8,9, on ne tient pas de statistiques nationales officielles¹. L’information sur la prévalence de cette infection est fondée en grande partie sur des études ciblées ayant trait à des populations particulières^10-14 ainsi que sur les données administratives des services de santé ou sur des données de laboratoire^15-19. Les infections causées par le VHS-2 sont souvent asymptomatiques, ou les symptômes peuvent être atypiques, de sorte que les personnes infectées ne vont pas toujours chercher à se soumettre à des tests et à un traitement¹.

La chlamydia et le VHS-2 se propagent principalement par contact physique intime, en général une relation sexuelle, avec une personne infectée. Le fait d’avoir une ITS peut accroître le risque d’en contracter d’autres, y compris une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)^18-20. Les cas de réinfection à la chlamydia sont courants à la suite d’une exposition répétée (par exemple, des rapports sexuels non protégés avec une personne infectée)¹. Les infections non traitées peuvent entraîner des complications gynécologiques et génésiques^21-23, et elles peuvent avoir des répercussions négatives sur la santé des nourrissons qui y sont exposés lors de l’accouchement^24-28.

Étant donné le caractère souvent asymptomatique de la chlamydia et du VHS-2, il est difficile d’estimer la prévalence de ces infections dans la population en général. La présente étude est la première au Canada à faire état de la prévalence confirmée en laboratoire de la chlamydia et du VHS-2 à partir d’un échantillon représentatif de la population nationale. L’analyse repose sur les données recueillies à la suite de mesures physiques dans le cadre de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS) de 2009 à 2011; cette dernière est une enquête permanente menée par Statistique Canada en partenariat avec l’Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada.

Méthodes

Source des données

Les données proviennent du deuxième cycle de l’ECMS, qui s’est déroulé d’août 2009 à novembre 2011. L’information a été recueillie dans 18 emplacements au Canada auprès de personnes âgées de 3 à 79 ans vivant dans des ménages privés. Étaient exclus du champ de l’enquête les habitants des réserves indiennes et de certaines régions éloignées, les personnes vivant en établissement, ainsi que les membres à temps plein des Forces canadiennes. L’échantillon représente plus de 96 % de la population²⁹. L’enquête a obtenu l’approbation déontologique du Comité d’éthique de la recherche de Santé Canada³⁰. Des renseignements détaillés sur le contenu et le plan d’échantillonnage de l’ECMS peuvent être consultés dans d’autres documents^29-31.

Outre une interview sur place réalisée pour recueillir des renseignements sur les caractéristiques sociodémographiques, la santé et le mode de vie, l’enquête comprenait une visite subséquente à un centre d’examen mobile où des mesures physiques directes étaient prises, y compris la collecte d’échantillons de sang et d’urine. Les participants à l’enquête qui étaient incapables de se rendre au centre d’examen pouvaient choisir que l’on vienne faire les mesures directes à leur domicile³¹.

Parmi les ménages sélectionnés pour l’enquête, 75,9 % ont accepté de participer, et 88,5 % des membres de 14 à 59 ans sélectionnés dans ces ménages ont répondu au questionnaire destiné aux ménages. En tout, 3 329 personnes (82,1 % de celles qui ont répondu au questionnaire destiné aux ménages) ont participé au volet du centre d’examen mobile. Après correction pour tenir compte de la stratégie d’échantillonnage, le taux de réponse final pour les personnes âgées de 14 à 59 ans a été de 54,6 %.

De nombreuses maladies infectieuses, si elles sont diagnostiquées durant un examen clinique, doivent être déclarées aux autorités sanitaires. Les résultats positifs des tests effectués dans le cadre de l’ECMS pour la chlamydia sont en principe à déclaration obligatoire, mais ils sont protégés par les dispositions relatives à la protection des renseignements personnels de la Loi sur la statistique. Dans le but de se conformer à ces exigences contradictoires, on a demandé aux participants à l’ECMS, avant qu’ils subissent les tests, s’ils permettaient que les résultats positifs soient communiqués aux autorités sanitaires.

Les participants à l’enquête ont été exclus de la présente étude dans les cas suivants :

• Ils étaient âgés de 3 à 13 ans (n=1 978) ou de 60 ans et plus (n=1 098), de sorte qu’ils n’étaient pas admissibles aux tests.
• On n’a pas prélevé de sang pour des raisons médicales, par exemple l’hémophilie ou l’administration d’une chimiothérapie au cours des quatre semaines précédentes (n<10).
• D’autres situations et circonstances étaient présentes, par exemple l’impossibilité de recueillir un échantillon d’urine parce que la personne était en fauteuil roulant ou portait un cathéter (n<10).
• Les tests n’ont pas été effectués parce que la personne n’a pas consenti à la divulgation des résultats (n=27), les résultats n’étaient pas concluants (n<10) ou les échantillons de sang ou d’urine étaient manquants ou insuffisants (VHS-2 : n=42; chlamydia : n=44).

Dans le présent article, les estimations pour le virus de l’herpès simplex de type 2 et la chlamydia sont fondées respectivement sur 3 247 et 3 250 personnes âgées de 14 à 59 ans.

Prélèvement d’échantillons d’urine et de sang

Durant la visite au centre d’examen mobile, des échantillons d’urine de premier jet ont été recueillis dans des récipients de 120 ml pour le dépistage de la chlamydia. Environ la moitié des échantillons d’urine ont été recueillis auprès des participants à l’enquête en conformité avec le protocole de dépistage de la chlamydia, c’est-à-dire au moins deux heures après la dernière miction; l’autre moitié a été recueillie auprès de personnes qui avaient uriné plus récemment. On n’a observé aucune différence significative dans la prévalence de la chlamydia entre les deux groupes (données non présentées).

Au centre d’examen mobile, du sang a été prélevé par ponction veineuse dans des tubes Vacutainer. Le mélange de sérums a été traité pour dépister les biomarqueurs du VHS-2 ainsi que d’autres virus.

Des procédures normalisées de prélèvement, de manutention, de traitement, de répartition en aliquotes et d’expédition des échantillons biologiques ainsi que la participation à des programmes d’essais d’aptitude ont permis de s’assurer de la qualité et de la comparabilité des résultats des tests³². Les échantillons ont été expédiés sur une base hebdomadaire et ont été traités par le Laboratoire national de microbiologie à Winnipeg (Manitoba) conformément aux instructions des fabricants.

Marqueurs d’infection

Chlamydia
Les échantillons d’urine recueillis auprès des participants âgés de 14 à 59 ans ont été congelés dans les quatre heures suivant leur collecte et ont été testés pour détecter la présence de Chlamydia trachomatis en se servant de la trousse de détection Amplicor^® de Roche, méthode fondée sur la réaction en chaîne de la polymérase qui cible le plasmide cryptique de la chlamydia33. Selon le fabricant, la sensibilité et la spécificité de ce test sont de 96,8 % et 94,3 %, respectivement, comparativement à l’isolement par culture cellulaire. Un résultat positif indique une infection par Chlamydia trachomatis.

Virus de l’herpès simplex de type 2
Le sérum extrait du sang prélevé chez les personnes de 14 à 59 ans a été analysé en se servant du test ELISA IgG HerpeSelect^® (de Focus Diagnostics) pour dépister les anticorps dirigés contre le virus de l’herpès simplex de type 2³², une valeur indice seuil de 1,10 étant utilisée pour indiquer les infections, conformément à la recommandation du fabricant. Ce test fait appel à la glycoprotéine G du VHS-2 à titre d’antigène spécifique, et il peut faire la distinction entre les anticorps dirigés contre le VHS-1 et ceux dirigés contre le VHS-2³⁴. Les échantillons dont la valeur indice se situe à l’intérieur de la fourchette des résultats non concluants (0,90 à 1,10) ont été testés de nouveau. Les valeurs supérieures à 1,10 indiquent une infection chronique par le VHS-2, l’infection pouvant être latente ou symptomatique. Il y a eu moins de dix cas où les résultats des tests ont été non concluants, et les cas en question ont été exclus de l’analyse. Selon le fabricant³², la sensibilité et la spécificité de ce test sont de 96,1 % et 97,0 %, respectivement, ce qui concorde avec les études publiées qui sont fondées sur le transfert de western (western blot), soit la technique de référence³⁵.

Covariables
Le groupe d’âge, le sexe, le revenu du ménage, le niveau de scolarité, l’état matrimonial, l’origine raciale et le diagnostic antérieur d’une ITS ont été examinés en association avec le VHS-2. On a défini trois groupes d’âge : 14 à 34 ans, 35 à 49 ans, et 50 à 59 ans.

Le revenu du ménage, corrigé en fonction de la taille de ce dernier, a été classé en deux catégories : élevé et faible. On considérait que le revenu du ménage était faible si le revenu total au cours de la dernière année était inférieur à 30 000 $ (ménage comptant un ou deux membres), à 40 000 $ (trois ou quatre membres) ou à 60 000 $ (cinq membres et plus). Le revenu a été imputé relativement à moins de 20 % de l’ensemble de l’échantillon; des renseignements détaillés à ce sujet peuvent être consultés dans d’autres documents²⁹.

Le niveau de scolarité a été classé en deux catégories selon que les participants avaient ou non un diplôme d’études postsecondaires. Pour les participants âgés de 14 à 24 ans, on a utilisé le plus haut niveau de scolarité dans le ménage.

L’état matrimonial a été évalué en fonction des catégories suivantes : jamais marié(e); marié(e); vit avec un(e) conjoint(e) de fait; séparé(e); divorcé(e); veuf ou veuve. Aux fins de la présente analyse, les personnes n’ayant jamais été mariées ou qui étaient séparées, divorcées ou veuves ont été regroupées dans la catégorie « non marié(e) Â», de manière à représenter la population la plus susceptible d’avoir de nouveaux partenaires sexuels. Les personnes mariées ou vivant avec un conjoint de fait ont été classées dans la catégorie des personnes mariées ou vivant en couple, soit les personnes les moins susceptibles d’avoir de nouveaux partenaires sexuels.

Les participants pouvaient choisir parmi une liste exhaustive d’origines raciales; ceux qui ont indiqué qu’ils étaient de race « blanche Â» ont été classés comme tels; tous les autres ont été regroupés dans la catégorie de race « non blanche Â».

On a demandé aux participants s’ils avaient déjà reçu un diagnostic d’infection transmise sexuellement et, le cas échéant, de quelle ITS il s’agissait. Les participants pouvaient indiquer plus d’un diagnostic. La liste incluait l’herpès génital (VHS-2) et la chlamydia.

Techniques d’analyse

La prévalence de la chlamydia (dans l’urine) et du VHS-2 (dans le sérum sanguin) a été estimée à partir de données pondérées. De manière à tenir compte des effets du plan d’enquête, on a estimé les coefficients de variation et les intervalles de confiance de 95 % au moyen de la méthode du bootstrap^37,38. Des tests t ont été utilisés pour calculer les différences entre les estimations de la prévalence. Toutes les analyses ont été effectuées au moyen du logiciel SUDAAN v.10 (RTI International, Research Triangle Institute, NC, États-Unis), en utilisant DDF=13 dans les appels de procédure pour tenir compte des degrés de liberté.

Résultats

Chlamydia
Selon le cycle de 2009 à 2011 de l’ECMS, la prévalence globale des infections par Chlamydia trachomatis dans l’urine des personnes âgées de 14 à 59 ans était de 0,7 % (intervalle de confiance de 95 %,  0,4 % à 1,3 %) (estimation pondérée de 158 000 personnes) (données non présentées). En raison de contraintes liées à la taille de l’échantillon, l’analyse n’a pas été poussée plus loin.

Herpès simplex de type 2
La séroprévalence des anticorps spécifiques au VHS-2 chez les personnes âgées de 14 à 59 ans était de 13,6 % (2,9 millions, selon les estimations) (tableau 1). La séroprévalence globale du VHS-2 était plus élevée chez les femmes que chez les hommes (16,1 % contre 11,0 %); l’écart était plus marqué chez les personnes jeunes, les personnes ayant un diplôme d’études postsecondaires et les personnes ayant déclaré être de race blanche. La prévalence de l’infection passait de quelque 6 % chez les personnes âgées de 14 à 34 ans à environ 19 % chez celles âgées de 35 ans et plus. Aucune différence n’a été observée selon l’état matrimonial, le revenu du ménage, la scolarité ou l’origine raciale.

La plupart des personnes ignoraient être infectées
Durant l’interview à domicile, on a demandé aux participants à l’ECMS si l’on avait déjà diagnostiqué chez eux une ITS et, dans l’affirmative, laquelle. Les échantillons de sang et d’urine recueillis au centre d’examen mobile ont été analysés pour contre-valider ces résultats.

Aucun des participants dont les tests avaient donné un résultat positif pour la chlamydia n’a déclaré avoir déjà reçu un diagnostic d’ITS (données non présentées). Parmi les personnes dont le test était positif pour le VHS-2, 6 % ont déclaré que l’on avait diagnostiqué l’infection, tandis que 94 % ignoraient être infectées (tableau 2). En règle générale, la proportion de personnes au courant de l’infection ne différait pas de façon significative selon le groupe d’âge ou le sexe, bien qu’elle tende à augmenter avec l’âge.

Discussion

La présente étude est la première à examiner la prévalence de la chlamydia et du VHS-2 à partir de mesures directes auprès d’un échantillon représentatif de Canadiens d’âge admissible. Les résultats fondés sur les données de l’ECMS de 2009 à 2011 sont comparables à ceux de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) aux États-Unis, de l’Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab) en Australie et de la National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal) en Grande-Bretagne. Par exemple, selon la NHANES de 2005 à 2008, la séroprévalence du VHS-2 chez les personnes âgées de 14 à 49 ans était estimée à 16,2 %³⁸ et, en 2007-2008, la prévalence de la chlamydia chez les personnes âgées de 14 à 39 ans était estimée à 1,6 %³⁹. Selon l’AusDiab (1999 à 2000), la prévalence du VHS-2 chez les Australiens âgés de 25 ans et plus était de 12 %⁴⁰. Enfin, dans le cadre de la Natsal, la prévalence de la chlamydia était estimée à 2,2 % pour les hommes et à 1,5 % pour les femmes⁴¹.

À l’instar des résultats fondés sur l’ECMS, la séroprévalence du VHS-2 selon la NHANES et l’AusDiab tendait à être plus élevée dans les groupes plus âgés et chez les femmes^38-40,42-44. Toutefois, contrairement aux analyses reposant sur la NHANES ou l’AusDiab, et probablement en raison d’une puissance statistique limitée, les estimations de la séroprévalence du VHS-2 d’après l’ECMS ne différaient pas selon l’état matrimonial^42-44 ni selon la situation socioéconomique⁴².

Très peu (voire aucun) des participants à l’ECMS qui étaient infectés par la chlamydia ou le VHS-2 étaient au courant de leur état. Cette constatation concorde avec celles d’autres études. Par exemple, 85,7 % des Américains chez qui l’on a détecté une séroprévalence du VHS-2 ignoraient être infectés⁴⁴, et un fort pourcentage de ceux infectés par la chlamydia n’avaient pas reçu de diagnostic en ce sens⁴¹. L’absence de symptômes est peut-être l’une des raisons pour lesquelles autant de personnes infectées par le VHS-2 ou la chlamydia ignorent qu’elles le sont^45,46.

Limites

Les contraintes logistiques et budgétaires ont limité le nombre d’emplacements de collecte et la taille globale de l’échantillon de l’ECMS²⁹. De ce fait, il a parfois été nécessaire d’utiliser, pour certaines variables, des définitions plus générales que ce qui aurait été souhaitable à des fins d’analyse. La taille de l’échantillon a limité l’examen de facteurs importants comme la géographie, l’identité autochtone et l’orientation sexuelle; cela peut aussi avoir réduit la capacité de déterminer la signification statistique.

L’ECMS exclut certaines populations pouvant présenter un risque élevé d’ITS, notamment les sans-abri¹.

Le virus de l’herpès simplex de type 1 (VHS-1) est en voie de devenir une cause importante d’herpès génital, celui-ci étant à l’origine, selon les estimations, de 40 % des infections génitales au Canada¹⁷, et d’au moins la moitié de ces infections dans d’autres pays développés^40,47,48. Étant donné que l’ECMS comportait des tests ayant trait uniquement au VHS-2, les infections causées par le VHS-1 ne seront pas dépistées. Or, ces infections peuvent revêtir une importance particulière chez les personnes plus jeunes^16,17.

Le taux de réponse global à l’ECMS chez les personnes âgées de 14 à 59 ans a été de 54,6 %. Les poids de sondage ont fait en sorte que l’échantillon soit représentatif de la population cible, mais il peut néanmoins exister un biais si la situation d’infection des non-participants diffère systématiquement de celle des participants.

L’ECMS comportait une combinaison de données autodéclarées, de données cliniques et de données de laboratoire. Les données autodéclarées sont certes sujettes à des biais attribuables à la désirabilité sociale et à la remémoration, mais les données de laboratoire sont elles aussi imparfaites. Les écarts par rapport aux protocoles de collecte et d’entreposage des échantillons peuvent compromettre les résultats des tests²⁹; de plus, dans le cas d’à peu près tous les tests fondés sur des mesures directes, un certain pourcentage de vrais positifs et de vrais négatifs ne sont pas définis correctement³².

Conclusion

Les résultats de l’analyse montrent que, chez les personnes âgées de 14 à 59 ans, la prévalence de la chlamydia est inférieure à 1 %, et que quelque 14 % des personnes de ce groupe d’âge sont infectées par le VHS-2. La comparaison des infections confirmées en laboratoire et des diagnostics autodéclarés laisse penser qu’à peu près tous les participants dont les tests de détection de la chlamydia ou du VHS-2 ont été positifs ignoraient être infectés. Les estimations de cette étude serviront de données de référence pour faire le suivi des tendances touchant la prévalence. À mesure que de nouvelles vagues de données fondées sur l’ECMS deviendront disponibles, il sera peut-être possible de combiner des cycles afin d’étudier plus en profondeur les facteurs de risque liés aux cas d’ITS confirmés en laboratoire et, éventuellement, d’examiner les résultats pour la santé des personnes infectées et l’utilisation des services de santé par ces personnes.