Enquête annuelle sur la santé dans les collectivités canadiennes - 2026

Pour commencer

Pourquoi menons-nous cette enquête?

Statistique Canada mène une enquête à propos de la santé et du bien-être des Canadiens. L'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes consulte les Canadiens de toutes les provinces et territoires au sujet de leur état de santé, des facteurs qui influent sur leur santé et de leur utilisation des services de santé.

L'un des objectifs principaux de l'enquête est de recueillir des renseignements qui permettront d'améliorer les programmes et les services de santé offerts dans votre région.

Les renseignements que vous fournissez pourraient aussi être utilisés par Statistique Canada à d'autres fins statistiques et de recherche.

Bien qu'elle soit volontaire, votre participation est importante afin que les renseignements recueillis soient les plus exacts et les plus complets possible.

Autres renseignements importants

Autorisation et confidentialité

Les données sont recueillies en vertu de la Loi sur la statistique, Lois révisées du Canada (1985), chapitre S-19. Vos renseignements demeureront strictement confidentiels

Couplages d'enregistrements

Afin d'améliorer la qualité des données tirées de cette enquête et de réduire le fardeau de réponse, Statistique Canada combinera les renseignements que vous fournissez avec ceux provenant des dossiers fiscaux de tous les membres de votre ménage. Statistique Canada et votre ministère de la santé provincial ou territorial, ou l'Institut de la statistique du Québec pour les répondants du Québec, pourraient également combiner les renseignements que vous fournissez avec d'autres enquêtes ou sources administratives.

Statistique Canada pourrait également combiner les renseignements que vous fournissez avec les données tirées d'autres enquêtes ou sources de données administratives.

Contactez-nous pour toute question ou préoccupation au sujet du couplage d'enregistrements :

Courriel : Infostats

Téléphone : 1-877-949-9492

Courrier : Statisticien en chef du Canada
Statistique Canada
À l'attention du directeur, Centre de données sur la santé de la population
150, promenade Tunney's Pasture
Ottawa (Ontario) K1A 0T6

Date de naissance

Quelle est [la date de naissance de Prénom/votre date de naissance]?

  • Année
    • (liste déroulante des années de 1906 à 2008)
  • Mois
    • Janvier
    • Février
    • Mars
    • Avril
    • Mai
    • Juin
    • Juillet
    • Août
    • Septembre
    • Octobre
    • Novembre
    • Décembre
  • Jour
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
    • 12
    • 13
    • 14
    • 15
    • 16
    • 17
    • 18
    • 19
    • 20
    • 21
    • 22
    • 23
    • 24
    • 25
    • 26
    • 27
    • 28
    • 29
    • 30
    • 31

Sexe et genre

Les prochaines questions portent sur le sexe à la naissance et le genre.

Quel était [le sexe à la naissance de Prénom/votre sexe à la naissance]?

Par sexe, on entend le sexe assigné à la naissance.

  • Masculin
  • Féminin

Quel est [le genre de Prénom/votre genre]?

Par genre, on entend le genre actuel, qui peut différer du sexe assigné à la naissance ou de celui inscrit dans les documents légaux.

Est-ce :

  • Masculin
  • Féminin
  • Ou veuillez préciser
  • Précisez [son/votre] genre

Veuillez vérifier que tous ces renseignements sont exacts.

État matrimonial

Quel est [votre/l']état matrimonial [de Prénom]?

Est-ce :

  • Marié[e]
    Pour les résidents du Québec, veuillez sélectionner « Marié[e] » si votre état matrimonial est « en union civile ».
  • Vivant en union libre
  • Deux personnes qui vivent ensemble en tant que couple, qui ne sont pas mariées légalement l'une à l'autre.
  • Jamais marié[e] (ne vivant pas en union libre)
  • Séparé[e] (ne vivant pas en union libre)
  • Divorcé[e] (ne vivant pas en union libre)
  • Veu[f/ve] (ne vivant pas en union libre)

Relations familiales

Quel est le lien entre [ces personnes/cette personne] et [vous/Prénom][, âge [AGE]]?

  • Époux ou épouse
  • Partenaire en union libre
  • Père ou mère
  • Fils ou fille
  • Frère ou soeur
  • Parent par alliance
  • Autre personne apparentée
    Sélectionnez le type de relation
    • Tante ou oncle
    • Cousin ou cousine
    • Neveu ou nièce
    • Grand-père ou grand-mère
    • Petit-fils ou petite-fille
    • Autre parent
  • Non apparenté
    • Précisez le lien avec cette personne

Activité principale

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] travaillé à un emploi ou à une entreprise?

Peu importe le nombre d'heures.

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, est-ce que travailler à un emploi ou à une entreprise était [votre/l']activité principale [de Prénom]?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, quelle était [votre/l']activité principale [de Prénom]?

Si l'activité principale était « malade » ou « maladie de courte durée », veuillez indiquer l'activité principale habituelle.

Était-ce :  

  • Chercher un emploi rémunéré
  • Être aux études
  • [Vous occuper/S'occuper] de [vos/ses] enfants
  • Travaux ménagers
  • À la retraite
  • Congé de maternité, paternité ou parental
  • Maladie de longue durée
  • Bénévolat ou des soins à des enfants autres que [vos/ses] enfants
  • Autre
    • Précisez l'activité principale

Fréquentation scolaire

[Fréquentez-vous] [Prénom fréquente t-il/elle] actuellement une école (par exemple, une école secondaire, un collège, un cégep ou une université)?

Déclarez seulement la fréquentation pour les cours qui peuvent être utilisés comme crédits en vue de l'obtention d'un certificat, diplôme ou grade. Les programmes de formation à distance pour crédit sont inclus.

  • Oui
  • Non

[Êtes-vous] [Prénom est-il/elle] inscrit[e] comme un[e] étudiant[e] à temps plein ou à temps partiel?

Chaque établissement d'enseignement classe les étudiants en tant qu'étudiants à temps plein ou à temps partiel en fonction du type de programme qu'ils suivent et du nombre de cours, de crédits ou d'heures d'enseignement.

  • Étudiant[e] à temps plein
  • Étudiant[e] à temps partiel

Santé générale

La question suivante porte sur la santé. Par santé, nous entendons non seulement l'absence de maladie ou de blessure mais aussi le bien-être physique, mental et social.

En général, comment est [votre/la] santé [de Prénom]?

Diriez-vous :

  • Excellente
  • Très bonne
  • Bonne
  • Passable
  • Mauvaise

En général, comment décririez-vous votre santé mentale?

Diriez-vous :

  • Excellente
  • Très bonne
  • Bonne
  • Passable
  • Mauvaise

En pensant à la quantité de stress dans [votre/sa] vie, comment décririez-vous la plupart de [vos/ses] journées?

Diriez-vous :

  • Pas du tout stressantes
  • Pas tellement stressantes
  • Un peu stressantes
  • Assez stressantes
  • Extrêmement stressantes

La prochaine question porte sur votre entreprise ou emploi principal au cours des 12 derniers mois.

Comment décririez-vous la plupart de vos journées au travail?

Diriez-vous :

  • Pas du tout stressantes
  • Pas tellement stressantes
  • Un peu stressantes
  • Assez stressantes
  • Extrêmement stressantes

Comment décririez-vous votre sentiment d'appartenance à votre communauté locale?

Diriez-vous :

  • Très fort
  • Plutôt fort
  • Plutôt faible
  • Très faible

Mesures de la satisfaction à l'égard de la vie

Sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à « Très insatisfait[e] » et 10 à « Très satisfait[e] », quel sentiment éprouvez-vous présentement par rapport à votre vie en général?

  • 0 ─ Très insatisfait[e]
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10 ─ Très satisfait[e]

Sentiment de sens et de but à la vie

Sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à « Pas du tout » et 10 à « Entièrement », dans quelle mesure pensez-vous que les choses que vous faites dans votre vie sont utiles?

Diriez-vous :

  • 0 ─ Pas du tout
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10 ─ Entièrement

Vision de l'avenir

En pensant à votre vie en général, à quelle fréquence diriez-vous que vous avez une perception positive de l'avenir?

Diriez-vous :

  • Toujours
  • Souvent
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

Santé mentale

Les questions suivantes portent sur des sentiments que vous auriez pu vivre au cours du mois dernier.

Au cours du mois dernier, à quelle fréquence vous êtes-vous senti[e] de la façon suivante?

a. Nerveu[x/se]

  • Tout le temps
  • La plupart du temps
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

b. Désespéré[e]

  • Tout le temps
  • La plupart du temps
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

c. Agité[e] ou ne tenant pas en place

  • Tout le temps
  • La plupart du temps
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

d. Si déprimé[e] que plus rien ne pouvait vous faire sourire

  • Tout le temps
  • La plupart du temps
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

e. Que tout était un effort

  • Tout le temps
  • La plupart du temps
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

f. Bon[ne] à rien

  • Tout le temps
  • La plupart du temps
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais

Grossesse

Afin de mieux comprendre les renseignements sur [votre/sa] santé, il est important que nous sachions si [vous/Prénom] [êtes/est] enceinte.

[Êtes-vous] [Est-elle] enceinte?

  • Oui
  • Non

Taille et poids

Combien [mesurez-vous] [Prénom mesure-t-il/elle] sans chaussures?

Inscrire la taille au pouce ou centimètre le plus près.

  • Pieds
  • Pouces

OU

  • Centimètres

Combien [pesez-vous] [Prénom pèse-t-il/elle]?

Inscrire le poids à la livre ou au kilogramme le plus près.

  • Poids
  • Livres ou kilogrammes
    • Livres
    • Kilogrammes

Sensibilités chimiques multiples

Maintenant, quelques questions sur la sensibilité chimique multiple (SCM).

La SCM est une maladie chronique dans laquelle les personnes ressentent des symptômes à la suite d'une exposition à de faibles niveaux de plusieurs produits chimiques non apparentés (tels que les parfums, les produits parfumés ou la fumée) à des niveaux qui ne provoquent pas de symptômes dans la population non affectée.

Les symptômes de l'exposition comprennent, entre autres, la fatigue, le brouillard cérébral, l'asthme, le nez bouché ou qui coule, les migraines, les douleurs musculaires ou articulaires et les démangeaisons, les brûlures, les larmoiements ou les douleurs oculaires.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] des sensibilités chimiques multiples (SCM)?

  • Oui
  • Non

Est-ce que cela a été diagnostiqué par un professionnel de la santé?

  • Oui
  • Non

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] lors des premiers symptômes?

  • Âge en années

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] quand ceci a été diagnostiqué pour la première fois?

  • Âge en années

La douleur chronique

Maintenant, quelques questions sur la douleur chronique. La douleur chronique est définie comme une douleur qui persiste ou réapparaît pendant plus de trois mois.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] de la douleur chronique?

Inclure toute douleur persistante ou récurrente depuis au moins trois mois, telle que la douleur résultant de la migraine chronique, du cancer, de l'arthrite, d'une intervention chirurgicale ou d'une blessure, ou d'une autre maladie ou problème sous-jacent dont la douleur persiste ou revient depuis au moins trois mois sans cause identifiée.

  • Oui
  • Non

Est-ce que cette douleur chronique a été diagnostiquée par un professionnel de la santé?

  • Oui
  • Non

Conditions chroniques

La question suivante porte sur les conditions de santé à long terme. Il s'agit de conditions qui devraient durer ou qui ont déjà duré 6 mois ou plus et qui ont été diagnostiquées par un professionnel de la santé.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] l'une des conditions de santé à long terme suivantes qui a été diagnostiquée par un professionnel de la santé?

Inclure seulement les conditions de santé avec lesquelles [vous/il/elle] [vivez/vit] présentement et qui ont duré ou qui devraient durer six mois ou plus.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] :

  • Un cancer
  • Un trouble sanguin chronique
    p. ex. la drépanocytose, l'hémophilie
  • Le diabète
    Inclure le diabète de type 1, de type 2, le diabète gestationnel ou d'autres types de diabète. Sélectionner même si contrôlé par des médicaments.
    Exclure prédiabète.
  • Le cholestérol sanguin élevé
    Sélectionner même si contrôlé par des médicaments.
  • De l'hypertension artérielle
    Sélectionner même si contrôlée par des médicaments.
  • Une maladie cardiaque
    p. ex. l'angine de poitrine, l'insuffisance cardiaque
  • Une démence
    p. ex. la maladie d'Alzheimer, la démence vasculaire
  • Un ou des effets d'un accident vasculaire cérébral (AVC)
  • Un trouble neurologique chronique
    p. ex. la sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou la maladie de Lou Gehrig, la sclérose en plaques (SP), la maladie de Parkinson, la migraine
  • La fibromyalgie
  • Le syndrome de fatigue chronique (SFC)
    Inclure l'encéphalomyélite myalgique.
  • Une maladie des yeux
    p. ex. le glaucome, la cataracte, la dégénérescence maculaire, la rétinopathie, la cécité et le strabisme
  • Une maladie de l'oreille
    p. ex. la déficience auditive, la vestibulopathie
  • L'asthme
  • Une bronchite chronique, un emphysème ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
  • L'apnée du sommeil
  • Une maladie intestinale
    p. ex. la maladie de Crohn, la maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI)
  • Une maladie du foie
    p. ex. l'hépatite chronique
  • L'ostéoporose
  • De l'arthrite
    p. ex. l'ostéoarthrite ou l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la goutte, la pseudogoutte
  • Un problème de dos
    p. ex. la scoliose, la cyphose, la discopathie dégénérative
  • Une maladie rénale chronique
    Exclure les calculs rénaux ou les infections.
  • Une condition dermatologique
    p. ex. l'eczéma, le psoriasis
  • Maladie cœliaque
  • Autre
    • Précisez le type de condition

OU

  • Aucune de ces réponses

Un médecin ou un autre professionnel de la santé [vous/lui] a-t-il déjà dit [que /qu'][vous étiez] [il/elle était] atteint[e] de prédiabète ou que [votre/sa] glycémie était supérieure à la normale, mais pas assez élevée pour être qualifiée de diabète ou de diabète sucré?

  • Oui
  • Non

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] quand [vous avez] [il/elle a] reçu un diagnostic de diabète?

  • Âge en années

Ét[iez/ait]-[vous/il/elle] enceinte lorsqu'on a posé le diagnostic de diabète pour la première fois?

Exclure le prédiabète.

  • Oui
  • Non

À un moment autre que pendant la grossesse, un professionnel de la santé [vous/lui] a-t-il déjà dit [que /qu'][vous/il/elle] av[iez/ait] du diabète?

Exclure le prédiabète.           

  • Oui
  • Non

Pour quel type de diabète [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] reçu un diagnostic?

Exclure le prédiabète ou le diabète qui se développe pendant la grossesse (diabète gestationnel).

[Si vous/S'il/Si elle] ne [vous /s']en souv[enez/ient] pas ou si on ne [vous l'/le lui ]a pas dit, sélectionnez « Ne sais pas ».

Diriez-vous :

  • Le diabète de type 1
  • Le diabète de type 2
  • Autres types de diabète
  • Ne sais pas

Combien de temps après avoir reçu un diagnostic de diabète [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] commencé à prendre de l'insuline?

Était-ce :

  • Moins d'un mois
  • 1 mois à moins de 2 mois
  • 2 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • Un an ou plus
  • Jamais

Présentement, [prenez-vous] [Prénom prend-il/elle] de l'insuline pour [votre/son] diabète?

  • Oui
  • Non

Au cours du dernier mois, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] pris des pilules pour contrôler [votre/son] niveau de sucre?

  • Oui
  • Non

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] quand [vous avez] [il/elle a] reçu un diagnostic de cancer?

  • Âge en années

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] reçu des traitements contre le cancer au cours des 12 derniers mois?

  • Oui
  • Non

Pour quel type de cancer [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] reçu un diagnostic?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Un cancer du sein
  • [Un cancer de la prostate]
  • Un cancer du côlon et du rectum
  • Un cancer de la peau – mélanome
  • Un cancer de la peau – sans mélanome
  • [Un cancer de l'ovaire]
  • [Un cancer du col de l'utérus]
  • [Un cancer de l'utérus]
  • Un cancer du poumon
  • Autre
    • Précisez le type de cancer

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] quand [vous avez] [il/elle a] reçu un diagnostic de maladie cardiaque chronique?

  • Âge en années

Au cours du dernier mois, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] pris des médicaments pour l'hypertension?

  • Oui
  • Non

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] lorsque les premiers symptômes de fibromyalgie sont apparus?

  • Âge en années

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] quand ceci a été diagnostiqué pour la première fois?

  • Âge en années

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] lorsque les premiers symptômes du syndrome de fatigue chronique (SFC) sont apparus?

  • Âge en années

Quel âge [aviez-vous] [avait-il/elle] quand ceci a été diagnostiqué pour la première fois?

  • Âge en années

Troubles de la santé mentale et troubles neurodéveloppementaux chroniques

La question suivante porte sur les troubles de la santé mentale, comme la dépression, et les troubles neurodéveloppementaux à long terme, comme l'autisme. Il s'agit de conditions qui devraient durer ou qui ont déjà duré 6 mois ou plus et qui ont été diagnostiquées par un professionnel de la santé.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] l'un des troubles de santé mentale ou l'un des troubles neurodéveloppementaux à long terme suivants qui a été diagnostiqué par un professionnel de la santé?

Inclure seulement les conditions de santé avec lesquelles [vous vivez] [il/elle vit] présentement et qui ont duré ou qui devraient durer six mois ou plus.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] :

  • Un trouble de l'humeur
    p. ex. la dépression, le trouble bipolaire, la manie ou la dysthymie
  • Un trouble d'anxiété
    p. ex. des phobies, un trouble panique ou un trouble d'anxiété généralisée
  • Un trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
  • Un trouble de la personnalité
    p. ex. un trouble de la personnalité limite ou borderline, un trouble de la personnalité antisociale
  • La schizophrénie ou toute autre psychose
  • Un trouble de stress post-traumatique (TSPT)
  • Un trouble de l'alimentation
    p. ex. l'anorexie, la boulimie, l'hyperphagie boulimique
  • Un trouble du déficit de l'attention (TDA) ou un trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH)
  • De l'autisme, aussi appelé trouble du spectre de l'autisme, trouble autistique, syndrome d'Asperger ou trouble envahissant du développement
  • Un trouble de jeu
  • Un trouble lié à l'utilisation de substances
    p. ex. un trouble de l'usage de l'alcool, une dépendance au cannabis, une dépendance aux opiacés
  • Autre
    • Précisez le type de condition.

OU

  • Aucune de ces réponses

Pour quel trouble de l'alimentation [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] reçu un diagnostic?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • L'anorexie
  • La boulimie
  • L'hyperphagie boulimique
  • Autre
    • Précisez le trouble de l'alimentation

Capacités

Les questions suivantes concernent [votre/la] capacité [de Prénom] à faire différentes activités.

[Avez-vous] [A-t-il/elle] de la difficulté à faire une des activités suivantes?

a. Difficulté à voir, même quand [vous portez] [il/elle porte] [vos/ses] lunettes

  • Aucune difficulté
  • Une certaine difficulté
  • Beaucoup de difficulté
  • Ne peut pas faire du tout ou incapable de faire

b. Difficulté à entendre, même quand [vous portez] [il/elle porte] une aide auditive

  • Aucune difficulté
  • Une certaine difficulté
  • Beaucoup de difficulté
  • Ne peut pas faire du tout ou incapable de faire

c. Difficulté à marcher ou à monter un escalier

  • Aucune difficulté
  • Une certaine difficulté
  • Beaucoup de difficulté
  • Ne peut pas faire du tout ou incapable de faire

d. Difficulté avec la mémoire ou la concentration

  • Aucune difficulté
  • Une certaine difficulté
  • Beaucoup de difficulté
  • Ne peut pas faire du tout ou incapable de faire

e. Difficulté à prendre soin de soi-même

p. ex. à [vous/se] laver entièrement ou à [vous /s']habiller

  • Aucune difficulté
  • Une certaine difficulté
  • Beaucoup de difficulté
  • Ne peut pas faire du tout ou incapable de faire

f. Difficulté à communiquer lors[que /qu'][vous/il/elle] utilis[ez/e] [votre/son] langage habituel

p. ex. à comprendre ou à [vous/se] faire comprendre

  • Aucune difficulté
  • Une certaine difficulté
  • Beaucoup de difficulté
  • Ne peut pas faire du tout ou incapable de faire

Conditions à long terme

Vous identifiez-vous comme une personne ayant une incapacité?

  • Oui
  • Non

Activité physique modérée

Les prochaines questions portent sur deux différents types d'activité physique.

Au cours des 7 derniers jours, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] utilisé le transport actif, tel que la marche ou la bicyclette pour [vous/se] déplacer vers un endroit?

Exclure la marche, la bicyclette ou les autres activités faites que pour les loisirs. Des questions à ce sujet seront posées plus tard.
Inclure l'utilisation du transport actif pour aller au travail, à l'école, aux arrêts d'autobus, aux centres d'achat ou pour visiter des amis.

  • Oui
  • Non

Au cours des 7 derniers jours, combien de temps au total [avez-vous] [a-t-il/elle] passé à utiliser le transport actif pour [vous/se] déplacer vers un endroit?

  • Heures pour la semaine
    • 0
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
    • 12
    • 13
    • 14
    • 15
    • 16
    • 17
    • 18
    • 19
    • 20
    • 21
    • 22
    • 23
    • 24
    • 25
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    • 27
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    • 29
    • 30
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    • 32
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    • 34
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    • 36
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    • 38
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    • 40
    • 41
    • 42
    • 43
    • 44
    • 45
    • 46
    • 47
    • 48
    • 49
    • 50
    • 51
    • 52
    • 53
    • 54
    • 55
    • 56
  • Minutes pour la semaine
    • 0
    • 5
    • 10
    • 15
    • 20
    • 25
    • 30
    • 35
    • 40
    • 45
    • 50
    • 55

[En excluant l'activité physique que vous avez déjà déclarée, au/Au] cours des 7 derniers jours, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] fait du sport, du conditionnement physique ou de l'activité physique de loisirs?

Inclure les activités organisées ou non organisées. p. ex. le conditionnement physique à la maison ou au gym, la bicyclette, la course, le ski, les sports d'équipe, la marche pour l'exercice ou le conditionnement physique.

  • Oui
  • Non

Est-ce qu'une de ces activités physiques [vous /l']a fait transpirer au moins un peu et respirer plus fort?

  • Oui
  • Non

[En excluant l'activité physique que vous avez déjà déclarée, au/Au] cours des 7 derniers jours, combien de temps au total [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] consacré aux sports, au conditionnement physique ou aux activités physiques de loisirs qui [vous /l']ont fait transpirer au moins un peu et respirer plus fort?

  • Heures pour la semaine
    • 0
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
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    • 6
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    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
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    • 13
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    • 15
    • 16
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    • 18
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    • 22
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    • 26
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    • 28
    • 29
    • 30
    • 31
    • 32
    • 33
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    • 35
    • 36
    • 37
    • 38
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    • 40
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    • 42
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    • 46
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    • 48
    • 49
    • 50
    • 51
    • 52
    • 53
    • 54
    • 55
    • 56
  • Minutes pour la semaine
    • 0
    • 5
    • 10
    • 15
    • 20
    • 25
    • 30
    • 35
    • 40
    • 45
    • 50
    • 55

Comportements sédentaires

Les prochaines questions concernent le temps que [vous avez] [Prénom a] passé assis[e] ou couché[e] au cours des 7 derniers jours.

Au cours d'une journée d'école ou de travail, combien de [votre/son] temps libre [avez-vous] [a-t-il/elle] passé à regarder la télévision ou l'écran d'un appareil électronique en étant assis[e] ou couché[e]?

Inclure les appareils mobiles, les ordinateurs, les tablettes, les consoles de jeux vidéo ou le téléviseur.

  • 2 heures ou moins par jour
  • Plus de 2 heures, mais moins de 4 heures
  • 4 heures à moins de 6 heures
  • 6 heures à moins de 8 heures
  • 8 heures ou plus par jour
  • N'était pas à l'école ou au travail

[Au cours d'une journée qui n'était pas un jour d'école ou de travail, combien/Combien] de [votre/son] temps libre [avez-vous] [a-t-il/elle] passé à regarder la télévision ou l'écran d'un appareil électronique en étant assis[e] ou couché[e]?

Inclure les appareils mobiles, les ordinateurs, les tablettes, les consoles de jeux vidéo ou le téléviseur.

  • 2 heures ou moins par jour
  • Plus de 2 heures, mais moins de 4 heures
  • 4 heures à moins de 6 heures
  • 6 heures à moins de 8 heures
  • 8 heures ou plus par jour

Activités de la vie quotidienne

Il est possible que les questions suivantes ne s'appliquent pas à [vous/Prénom], mais il est nécessaire de poser les mêmes questions à tout le monde.

À cause d'un problème de santé, d'un état physique ou mental, [avez-vous] [a-t-il/elle] de la difficulté avec les activités quotidiennes suivantes?

a. Préparer les repas

  • Aucune difficulté
  • Difficulté, mais pas besoin d'aide
  • Difficulté et besoin de l'aide d'une personne
  • Absolument incapable de le faire

b. Faire des commissions

p. ex. épicerie

  • Aucune difficulté
  • Difficulté, mais pas besoin d'aide
  • Difficulté et besoin de l'aide d'une personne
  • Absolument incapable de le faire

c. Tâches ménagères

  • Aucune difficulté
  • Difficulté, mais pas besoin d'aide
  • Difficulté et besoin de l'aide d'une personne
  • Absolument incapable de le faire

d. Soins personnels

p. ex. [vous/se] laver, manger, prendre des médicaments

  • Aucune difficulté
  • Difficulté, mais pas besoin d'aide
  • Difficulté et besoin de l'aide d'une personne
  • Absolument incapable de le faire

e. [Vous/Se] déplacer dans la maison

  • Aucune difficulté
  • Difficulté, mais pas besoin d'aide
  • Difficulté et besoin de l'aide d'une personne
  • Absolument incapable de le faire

f. Finances personnelles

p. ex. faire des transactions bancaires ou paiement de factures

  • Aucune difficulté
  • Difficulté, mais pas besoin d'aide
  • Difficulté et besoin de l'aide d'une personne
  • Absolument incapable de le faire

Utilisation du Guide alimentaire canadien

Avez-vous déjà vu ou entendu parler du Guide alimentaire canadien?

  • Oui
  • Non

Avez-vous déjà utilisé l'information du Guide alimentaire canadien?

  • Oui
  • Non

Pour quelles raisons avez-vous déjà utilisé cette information?

Veuillez tenir compte de tous les membres de votre ménage lorsque vous sélectionnez vos réponses.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Pour choisir des aliments
  • Pour déterminer la quantité à manger chaque jour
  • Pour planifier les repas ou les achats à l'épicerie
  • Pour évaluer si vous mangez bien
  • Autre

Habitudes alimentaires

Les prochaines questions portent sur certaines [de vos/des] habitudes alimentaires [de Prénom].

Au cours des 30 derniers jours, combien de fois [avez-vous] [a-t-il/elle] mangé de la nourriture d'un restaurant?

Inclure la restauration rapide (fast-food), les commandes pour emporter, les restaurants avec service et les aliments préparés en épicerie.

La fréquence peut être indiquée par mois, par semaine ou par jour.

Au cours des 30 derniers jours, combien de fois [avez-vous] [a-t-il/elle] bu les boissons suivantes?

La fréquence peut être indiquée par mois, par semaine ou par jour.

a. Jus de fruits pur à 100 %

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

b. Boissons à saveur de fruits ou sportives

p. ex. punch aux fruits Fruité™, Gatorade™

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

c. Boissons gazeuses régulières

Exclure les boissons gazeuses diètes.

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

d. Boissons sucrées au café ou du thé glacé

p. ex. Macchiato Starbucks™, Cappucino Glacé Tim Hortons™, Nestea™

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

e. Boissons énergisantes

p. ex. Red Bull™, Monster™

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

f. Lait au chocolat

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

Au cours des 30 derniers jours, combien de fois [avez-vous] [a-t-il/elle] mangé les fruits et légumes suivants?

Inclure ceux frais, congelés, en conserve ou séchés.

La fréquence peut être indiquée par mois, par semaine ou par jour.

a. Des fruits

Exclure les jus de fruits.

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

b. Des légumes vert foncé

p. ex. brocoli, haricots verts, laitue foncée, épinards

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

c. Des légumes orange

p. ex. carottes, poivrons orange, patates douces

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

d. Des légumes féculents

p. ex. patates blanches, maïs

Exclure les patates frites.

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

e. D'autres légumes

p. ex. concombre, céleri, chou, tomates, chou-fleur

  • Nombre de fois
  • Par mois, par semaine ou par jour
    • Par mois
    • Par semaine
    • Par jour

Qualité du sommeil

Les prochaines questions concernent [votre/le] sommeil [de Prénom].

Tout d'abord, des détails sur [votre/le] sommeil [de Prénom] au cours des 7 derniers jours.

a. Les jours de la semaine, à quelle heure [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] habituellement endormi[e]?

Minuit est 12 h a.m.

  • Heure
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
    • 12
  • Minutes
    • 0
    • 5
    • 10
    • 15
    • 20
    • 25
    • 30
    • 35
    • 40
    • 45
    • 50
    • 55
  • a.m. ou p.m.
    • a.m.
    • p.m.

b. Les jours de la semaine, à quelle heure [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] habituellement réveillé[e]?

  • Heure
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
    • 12
  • Minutes
    • 0
    • 5
    • 10
    • 15
    • 20
    • 25
    • 30
    • 35
    • 40
    • 45
    • 50
    • 55
  • a.m. ou p.m.
    • a.m.
    • p.m.

 

c. Les jours de la fin de semaine, à quelle heure [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] habituellement endormi[e]?

Minuit est 12 h a.m.

  • Heure
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
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    • 10
    • 11
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  • Minutes
    • 0
    • 5
    • 10
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    • 20
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    • 30
    • 35
    • 40
    • 45
    • 50
    • 55
  • a.m. ou p.m.
    • a.m.
    • p.m.

 

d. Les jours de la fin de semaine, à quelle heure [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] habituellement réveillé[e]?

  • Heure
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
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    • 9
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    • 11
    • 12
  • Minutes
    • 0
    • 5
    • 10
    • 15
    • 20
    • 25
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    • 35
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    • 45
    • 50
    • 55
  • a.m. ou p.m.
    • a.m.
    • p.m.

 

En général, comment décririez-vous la qualité de [votre/son] sommeil au cours des 7 derniers jours?

Diriez-vous :

  • Excellente
  • Bonne
  • Passable
  • Mauvaise

Au cours des 7 derniers jours, combien de jours [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] réveillé[e] 3 fois ou plus pendant [votre/son] sommeil?

Nombre de jours

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7

Blessure et empoissonnement

Pour les questions suivantes, pensez aux blessures ou empoisonnements subis au cours des 12 derniers mois, qui étaient suffisamment graves pour limiter [vos/les] activités normales [de Prénom] à la maison, au travail ou pendant les loisirs, suivant cette blessure ou cet empoisonnement.

Au cours des 12 derniers mois, [Prénom] [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] blessé[e] ou empoisonné[e]?

Exclure les blessures attribuables aux mouvements répétitifs ainsi que la douleur chronique au dos.

Exclure les empoisonnements alimentaires, l'herbe à puce, les allergies et les inflammations de la peau causées par une réaction allergique.

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois [Prénom] [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] blessé[e] ou empoisonné[e]?

Exclure les blessures attribuables aux mouvements répétitifs ainsi que la douleur chronique au dos.

Exclure les empoisonnements alimentaires, l'herbe à puce, les allergies et les inflammations de la peau causées par une réaction allergique.

Nombre de fois

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
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  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30

Au cours des 12 derniers mois, quel genre de blessure ou d'empoisonnement [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] subi?

Exclure les blessures attribuables aux mouvements répétitifs ainsi que la douleur chronique au dos.

Exclure les empoisonnements alimentaires, l'herbe à puce, les allergies et les inflammations de la peau causées par une réaction allergique.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Une blessure à la tête
    Inclure les commotions et les autres traumatismes cérébraux, les fractures du crâne ou du visage.
    Exclure les blessures à la tête superficielles telles qu'une coupure ou éraflure.
  • Une fracture ou une cassure d'os
    Exclure les fractures du crâne ou du visage.
  • Une brûlure, une échaudure, ou une brûlure chimique
  • Une dislocation
  • Une entorse ou une foulure
    p. ex. déchirure de ligaments ou des muscles, entorse au dos
  • Une coupure, une perforation, une morsure d'animal ou d'humain
  • Une éraflure, une ecchymose, ou une ampoule
  • Un empoisonnement
    p. ex. un empoisonnement par des produits pharmaceutiques, des drogues illicites, ou des produits chimiques, y compris les pesticides, les métaux lourds, les gazes ou les vapeurs, et les substances ménagères telles que l'eau de Javel et l'ammoniaque
  • Une lésion des organes internes
  • Autre
    • Précisez le genre de blessure ou d'empoisonnement

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois [Prénom] [vous /s'][êtes/est]-[vous/il/elle] blessé[e] à la tête?

Inclure les commotions cérébrales et les autres traumatismes cérébraux, les fractures du crâne ou du visage.

Exclure les blessures à la tête superficielles telles qu'une coupure ou éraflure.

Nombre de fois

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
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  • 28
  • 29
  • 30

Les prochaines questions se rapportent à la blessure à la tête la plus grave subie au cours des 12 derniers mois.

Que fais[iez-/ait ][vous/Prénom] au moment où [vous avez] [il/elle a] subi [votre/sa] blessure à la tête la plus grave?

Inclure les commotions cérébrales et les autres traumatismes cérébraux, les fractures du crâne ou du visage.

Exclure les blessures à la tête superficielles telles qu'une coupure ou éraflure.
Ét[iez/ait]-[vous/il/elle] :

  • En train de faire du vélo
  • Conducteur ou passager d'un véhicule motorisé
    Inclure les véhicules hors route.
  • En train de faire du sport ou des activités récréatives
    Exclure la conduite d'un vélo, d'un véhicule à moteur ou d'une voiture.
  • En train de faire des tâches ménagères, travaux d'entretien extérieurs, ou travail non rémunéré
  • En train de travailler à un emploi rémunéré ou à son propre compte
    Exclure lorsque conduire est [votre/son] métier et [si vous/s'il/s'elle] [avez/a] été blessé[e] en conduisant pour [votre/son] travail.
  • En train de marcher
  • En train de monter ou descendre un escalier
  • En train de se faire agresser ou victimiser
  • Autre
    • Précisez l'activité

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] consulté un professionnel de la santé pour cette blessure à la tête?

Inclure les commotions et les autres traumatismes cérébraux, les fractures du crâne ou du visage.

Exclure les blessures à la tête superficielles telles qu'une coupure ou éraflure.

  • Oui
  • Non

À quel moment [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] initialement consulté ce professionnel de la santé?

Était-ce :

  • Le même jour
  • Le lendemain
  • 2 à 3 jours après la blessure
  • 4 à 6 jours après la blessure
  • Une semaine ou plus après la blessure

À quel endroit [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] initialement consulté ce professionnel de la santé?

Était-ce :

  • Où la blessure a eu lieu ou soins médicaux ou paramédicaux sur place
    p. ex. à l'école, à l'université, sur le lieu de travail ou résidence
    Exclure premiers soins offerts par quelqu'un qui n'est pas un professionnel de la santé, tel qu'un collègue, parent, enseignant.
  • La salle d'urgence d'un hôpital
  • Une clinique externe d'un hôpital
    p. ex. chirurgie d'un jour, services de traitement, tests diagnostique
  • Le bureau d'un médecin ou d'une clinique
    p. ex. médecin de famille ou bureau d'un médecin généraliste, clinique sans rendez-vous, clinique de médecine sportive
  • Le bureau d'un autre professionnel de la santé
    p. ex. chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute
  • Un centre de santé communautaire [ou CLSC]
    Inclure les postes de soins infirmiers.
  • Des soins à domicile
  • Des soins virtuels incluant des lignes téléphoniques de santé
    p. ex. Maillons santé, Santé 811
  • Autre
    • Précisez l'endroit de la consultation initiale

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] reçu des soins de suivi d'un professionnel de la santé pour cette blessure à la tête?

Inclure les soins continus.

  • Oui
  • Non

À quel endroit [Prénom] [recevez/reçoit]-[vous/il/elle] présentement, ou [avez-vous] [a-t-il/elle] reçu, des soins de suivi d'un professionnel de la santé pour cette blessure à la tête?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • La salle d'urgence d'un hôpital
  • La clinique externe d'un hôpital
    p. ex. chirurgie d'un jour, services de traitement, tests diagnostiques
  • Le bureau d'un médecin ou une clinique
    p. ex. médecin de famille ou bureau d'un médecin généraliste, clinique sans rendez-vous, clinique de médecine sportive
  • Le bureau d'un autre professionnel de la santé
    p. ex. chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute
  • Un centre de santé communautaire [ou CLSC]
    Inclure les postes de soins infirmiers.
  • Un centre de réadaptation
  • Des soins à domicile
  • Des soins virtuels incluant des lignes téléphoniques de santé
    p. ex. Maillons santé, Santé 811
  • Autre
    • Précisez l'endroit

Maintenant quelques questions sur des chutes que [vous avez/Prénom a] pu faire au cours des 12 derniers mois.

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] fait des chutes?

Inclure les événements où [vous/Prénom] [êtes/est] entré[e] en contact avec le sol ou une autre surface inférieure, tels que les chutes de hauteur, les pertes d'équilibre, les trébuchements, les faux pas ou les effondrements.

Sélectionnez « Oui » même si [vous/Prénom] n'[avez/a] pas subi de blessure à la suite de la chute et que [vos/ses] activités normales, que ce soit à la maison, au travail ou dans les loisirs, n'ont pas été limitées.

  • Oui
  • Non

Combien de fois [êtes-vous] [Prénom est-il/elle] tombé[e] au cours des 12 derniers mois?

Diriez-vous :

  • Une fois
  • Deux fois
  • Trois fois ou plus

Quelles ont été [vos/les] blessures [de Prénom] attribuables à une chute au cours des 12 derniers mois?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Une entorse ou une foulure
  • Une ecchymose
  • Une coupure
  • Une fracture de la hanche
  • Une fracture de la jambe ou de la cheville
  • Une fracture du bras ou du poignet
  • Une fracture de la colonne vertébrale
  • Une blessure à la tête
    Inclure les commotions et les autres traumatismes cérébraux, les fractures du crâne ou du visage.
    Exclure les blessures à la tête superficielles telles qu'une coupure ou éraflure.
  • Autre
    • Précisez les blessures

OU

  • Aucune blessure

Quelle a été [votre/sa] plus grave blessure attribuable à une chute au cours des 12 derniers mois?

La blessure la plus grave est celle qui a imposé la plus grande restriction sur les activités normales.

Était-ce :

  • Une entorse ou une foulure
  • Une ecchymose
  • Une coupure
  • Une fracture de hanche
  • Une fracture de la jambe ou de la cheville
  • Une fracture du bras ou du poignet
  • Une fracture de la colonne vertébrale
  • Une blessure à la tête
    Inclure les commotions et les autres traumatismes cérébraux, les fractures du crâne ou du visage.
    Exclure les blessures à la tête superficielles telles qu'une coupure ou éraflure.
  • Autre
    • Précisez la blessure

[Les prochaines questions se rapportent à la chute qui [vous/lui] a causé la blessure la plus sérieuse au cours des 12 derniers mois.]

[Les prochaines questions se rapportent à [votre/la] dernière chute [de Prénom] au cours des 12 derniers mois.]

Quand est-ce que cette chute a eu lieu?

Était-ce :

  • Hiver
  • Printemps
  • Été
  • Automne

Quelle option décrit le mieux comment cette chute s'est produite?

Était-ce :

  • En glissant, en trébuchant ou en faisant un faux pas sur de la glace ou de la neige
  • En glissant, en trébuchant ou en faisant un faux pas sur une surface autre que sur de la glace ou de la neige
  • En pratiquant un sport ou en faisant de l'exercice physique
    Exclure faire de la marche.
  • En montant ou en descendant un escalier ou des marches
  • En voulant atteindre quelque chose
  • En se levant d'un meuble
    p. ex. lit, chaise
  • En embarquant ou sortant du bain ou debout dans le bain
  • D'une position élevée
    p. ex. échelle, arbre, toit
  • En raison d'un problème de santé
    p. ex. perte de conscience, faiblesse, étourdissement, faiblesse d'une hanche ou d'un genou, crise d'épilepsie
  • Autre
    • Précisez comment cette chute a eu lieu

À quel endroit cette chute a-t-elle eu lieu?

Était-ce :

  • Dans [votre/sa] maison
  • À l'extérieur de [votre/sa] maison, mais à l'intérieur d'un immeuble, d'une installation ou d'un lieu de travail
  • À l'extérieur

Est-ce que [vous/Prénom] utilis[iez/ait] un appareil fonctionnel au moment de [votre/sa] chute?

p. ex. une marchette, un fauteuil roulant, une canne, une orthèse de jambe ou une barre d'appui

  • Oui
  • Non

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] consulté un professionnel de la santé pour la blessure provenant de cette chute?

  • Oui
  • Non

À quel endroit [avez-vous] [a-t-il/elle] initialement consulté un professionnel de la santé?

Était-ce :

  • Où la blessure a eu lieu ou soins médicaux ou paramédicaux sur place
    p. ex. à l'école, l'université, lieu de travail, résidence
    Exclure premiers soins offerts par quelqu'un qui n'est pas un professionnel de la santé tel qu'un collègue, parent, enseignant
  • La salle d'urgence d'un hôpital
  • Une clinique externe d'un hôpital
    p. ex. chirurgie d'un jour, services de traitement, tests diagnostiques
  • Le bureau d'un médecin ou une clinique
    p. ex. médecin de famille ou bureau d'un médecin généraliste, clinique sans rendez-vous, clinique de médecine sportive
  • Le bureau d'un autre professionnel de la santé
    p. ex. chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute
  • Un centre de santé communautaire [ou CLSC]
    Inclure les postes de soins infirmiers.
  • Des soins à domicile
  • Des soins virtuels incluant des lignes téléphoniques de santé
    p. ex. Maillons santé, Santé 811
  • Autre
    • Précisez l'endroit de la consultation initiale

[Avez-vous] [Prénom a t-il/elle] reçu des soins de suivi d'un professionnel de la santé à cause de la blessure liée à cette chute?

Inclure les soins continus.

  • Oui
  • Non

À quel endroit [Prénom] [recevez-vous] [reçoit-il/elle] présentement, ou [avez-vous] [a-t-il/elle] reçu, des soins de suivi d'un professionnel de la santé pour la blessure liée à cette chute?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • La salle d'urgence d'un hôpital
  • Une clinique externe d'un hôpital
    p. ex. chirurgie d'un jour, services de traitement, tests diagnostiques
  • Le bureau d'un médecin ou une clinique
    p. ex. médecin de famille ou bureau d'un médecin généraliste, clinique sans rendez-vous, clinique de médecine sportive
  • Le bureau d'un autre professionnel de la santé
    p. ex. chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute
  • Un centre de santé communautaire [ou CLSC]
    Inclure les postes de soins infirmiers.
  • Un centre de réadaptation
  • Des soins à domicile
  • Des soins virtuels incluant des lignes téléphoniques de santé
    p. ex. Maillons santé, Santé 811
  • Autre
    • Précisez l'endroit

Êtes-vous inqui[et/ète] ou préoccupé[e] par le fait que vous pourriez tomber à l'avenir?

  • Oui
  • Non

Utilisation d'équipement protecteur

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pratiqué certaines des activités suivantes?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • La bicyclette
  • Le patin à roues alignées
  • Le ski alpin
  • La planche à neige
  • Le skateboard ou la planche à roulettes
  • Le hockey sur glace

OU

  • Aucune de ces activités

Lorsque vous faites de la bicyclette, à quelle fréquence portez-vous un casque?

Diriez-vous :

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

Lorsque vous faites du patin à roues alignées, à quelle fréquence portez-vous les équipements suivants?

a. Un casque

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

b. Des protège-poignets

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

c. Des protège-coudes

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

d. Des protège-genoux

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

Lorsque vous faites du ski alpin, à quelle fréquence portez-vous un casque?

Diriez-vous :

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

Lorsque vous faites de la planche à neige, à quelle fréquence portez-vous les équipements suivants?

a. Un casque

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

b. Des protège-poignets

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

Lorsque vous faites du skateboard ou de la planche à roulettes, à quelle fréquence portez-vous les équipements suivants?

a. Un casque

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

b. Des protège-poignets

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

c. Des protège-coudes

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

Lorsque vous jouez au hockey sur glace, à quelle fréquence portez-vous un protecteur buccal?

Diriez-vous :

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • Rarement
  • Jamais

Usage actuel de la cigarette

Les prochaines questions portent sur l'usage de la cigarette.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] déjà fumé une cigarette entière?

Inclure les cigarettes fabriquées par soi-même.

Exclure les cigarettes électroniques ou les vapoteuses.

  • Oui
  • Non

À quel âge [avez-vous] [a-t-il/elle] fumé [votre/sa] première cigarette entière?

  • Âge en années

[Avez-vous] [A-t-il/elle] fumé plus de 100 cigarettes (environ 4 paquets) au cours de [votre/sa] vie?

  • Oui
  • Non

Au cours des 30 derniers jours, à quelle fréquence [avez-vous] [a-t-il/elle] fumé des cigarettes?

Diriez-vous :

  • Tous les jours
  • Moins d'une fois par jour, mais au moins une fois par semaine
  • Moins d'une fois par semaine, mais au moins une fois dans le dernier mois
  • Pas du tout

Combien de cigarettes fume[z]-[vous/t-il/t-elle] habituellement chaque jour?

  • Nombre de cigarettes

Au cours des 30 derniers jours, combien de jours [avez-vous] [a-t-il/elle] fumé une cigarette ou plus?

  • Nombre de jours

Les jours où [vous/Prénom] fume[z], combien de cigarettes fume[z]-[vous/t-il/t-elle] habituellement?

  • Nombre de cigarettes

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [a-t-il/elle] arrêté de fumer pendant au moins 24 heures parce [que /qu'][vous/il/elle] essay[iez/ait] de réduire ou de cesser [votre/sa] consommation?

  • Oui
  • Non

Usage antérieur du tabac

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] déjà fumé la cigarette tous les jours?

  • Oui
  • Non

À quel moment [avez-vous] [a-t-il/elle] cessé de fumer?

Était-ce :

  • Il y a moins d'un an
  • Il y a un an à moins de 2 ans
  • Il y a 2 ans à moins de 3 ans
  • Il y a 3 ans ou plus

À quel âge [avez-vous] [a-t-il/elle] commencé à fumer la cigarette tous les jours?

  • Âge en années

Quand [vous/Prénom] fum[iez/ait] tous les jours, combien de cigarettes fum[iez/ait]-[vous/il/elle] habituellement chaque jour?

  • Nombre de cigarettes

À quel moment [avez-vous] [a-t-il/elle] cessé de fumer tous les jours?

Était-ce :

  • Il y a moins d'un an
  • Il y a un an à moins de 2 ans
  • Il y a 2 ans à moins de 3 ans
  • Il y a 3 ans ou plus

Était-ce à ce moment-là [que /qu'][vous avez] [il/elle a] complètement cessé de fumer?

  • Oui
  • Non

À quel moment [avez-vous] [a-t-il/elle] complètement cessé de fumer?

Était-ce :

  • Il y a moins d'un an
  • Il y a un an à moins de 2 ans
  • Il y a 2 ans à moins de 3 ans
  • Il y a 3 ans ou plus

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [a-t-il/elle] fait une des choses suivantes pour [vous /s']aider à cesser de fumer?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Utiliser des produits de remplacement de la nicotine
    p. ex. timbre à la nicotine, gomme à la nicotine, inhalateur de nicotine, vaporisateur nasal à la nicotine, pastille à la nicotine, vaporisateur buccal à la nicotine
  • Utiliser un sachet de nicotine sans tabac
    Ces produits sont parfois appelés « sachets blancs », p. ex. Zonnic®, Zyn®, On!®, Dryft®, Lyft®, Skruf®. Ces produits ne contiennent pas de tabac ; ils sont sans fumée et sans crachat.
  • Utiliser des médicaments pour cesser de fumer
    p. ex. Zyban®, Wellbutrin® ou Champix®
  • Utiliser un programme Internet ou une application
  • Utiliser un dispositif de vapotage ou une cigarette électronique
  • Conclure une entente avec un ami ou [votre/sa] famille
  • Réduire le nombre de cigarettes
  • Essayer d'arrêter de fumer par [vous/lui/elle]-même
  • Autre

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [a-t-il/elle] fait une des choses suivantes pour [vous /l']aider lors[que /qu'][vous avez] [il/elle a] complètement cessé de fumer?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Utiliser des produits de remplacement de la nicotine
    p. ex. timbre à la nicotine, gomme à la nicotine, inhalateur de nicotine, vaporisateur nasal à la nicotine, pastille à la nicotine, vaporisateur buccal à la nicotine
  • Utiliser un sachet de nicotine sans tabac
    Ces produits sont parfois appelés « sachets blancs », p. ex. Zonnic®, Zyn®, On!®, Dryft®, Lyft®, Skruf®. Ces produits ne contiennent pas de tabac ; ils sont sans fumée et sans crachat.
  • Utiliser des médicaments pour cesser de fumer
    p. ex. Zyban®, Wellbutrin® ou Champix®
  • Utiliser un programme Internet ou une application
  • Utiliser un dispositif de vapotage ou une cigarette électronique
  • Conclure une entente avec un ami ou [votre/sa] famille
  • Réduire le nombre de cigarettes
  • Essayer d'arrêter de fumer par [vous/lui/elle]-même
  • Autre

Usage du tabac – les étapes du changement

Envisagez-vous sérieusement de cesser de fumer au cours des 6 prochains mois?

  • Oui
  • Non

Produits alternatifs du tabac

Les prochaines questions portent sur les produits du tabac, autres que les cigarettes.

Au cours des 30 derniers jours, avez-vous fumé des petits cigares ou des cigarillos?

  • Oui
  • Non

Est-ce qu'ils étaient nature, aromatisés ou les deux?

  • Nature
  • Aromatisés
  • Les deux

Au cours des 30 derniers jours, avez-vous utilisé l'un des produits du tabac suivants autres que les cigarettes?

a. Des cigares

Exclure des petits cigares ou des cigarillos.

  • Oui
  • Non

b. La pipe

  • Oui
  • Non

c. Le tabac mâché ou prisé

  • Oui
  • Non

d. Une pipe à eau

p. ex. houka, chicha, narguilé ou gouza

  • Oui
  • Non

e. Un produit du tabac chauffé, également connu sous le nom de produit « heat-not-burn »

  • Oui
  • Non

Cigarettes électroniques et vapotage

Maintenant quelques questions à propos des cigarettes électroniques ou appareils de vapotage.

[Avez-vous] [A-t-il/elle] déjà essayé une cigarette électronique ou un appareil de vapotage, aussi appelé vape?

Inclure le vapotage d'un liquide de vapotage contenant de la nicotine ou sans nicotine, c.-à-d. seulement aromatisé.

Exclure le cannabis qui est vapoté.

  • Oui
  • Non

À quel âge [avez-vous] [a-t-il/elle] utilisé [votre/sa] première cigarette électronique ou appareil de vapotage, aussi appelé vape?

  • Âge en années

Au cours des 30 derniers jours, à quelle fréquence [avez-vous] [a-t-il/elle] utilisé une cigarette électronique ou un appareil de vapotage, aussi appelé vape?

Diriez-vous :

  • Chaque jour
  • Presque chaque jour
  • Au moins une fois par semaine
  • Au moins une fois au cours du dernier mois
  • Pas du tout

La dernière fois [que /qu'][vous avez] [il/elle a] utilisé une cigarette électronique ou un appareil de vapotage, aussi appelé vape, qu'est-ce qu'elle contenait?

Était-ce:

  • Une cigarette électronique ou un appareil de vapotage contenant de la nicotine
  • Une cigarette électronique ou un appareil de vapotage ne contenant pas de nicotine
    p. ex. juste aromatisé
  • Une cigarette électronique ou un appareil de vapotage dont [vous/il/elle] ne connaiss[iez/ait] pas le contenu

Au cours des 30 derniers jours, combien de jours [avez-vous] [a-t-il/elle] vapoté une cigarette électronique ou un appareil de vapotage contenant de la nicotine?

Nombre de jours

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  • 30

Au cours des 30 derniers jours, combien de jours [avez-vous] [a-t-il/elle] vapoté une cigarette électronique ou un appareil de vapotage ne contenant pas de nicotine?

Nombre de jours

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  • 28
  • 29
  • 30

Au cours des 30 derniers jours, combien de jours [avez-vous] [a-t-il/elle] vapoté une cigarette électronique ou un appareil de vapotage dont [vous/il/elle] ne connaiss[iez/ait] pas le contenu?

Nombre de jours

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  • 29
  • 30

Au cours des 30 derniers jours, lequel de ces arômes [avez-vous] [a-t-il/elle] utilisé le plus souvent?

Était-ce :

  • Tabac
  • Fruit
  • Friandise
  • Dessert
  • Menthe ou menthol
  • Café ou thé
  • Alcool
  • Sans arôme ou saveur
  • Pas d'arôme habituel
  • Autre

Lequel [avez-vous] [a-t-il/elle] essayé en premier, une cigarette électronique ou un appareil de vapotage, ou une cigarette?

  • Cigarette électronique ou appareil de vapotage
  • Cigarette

Consommation de cannabis

Les prochaines questions portent sur la consommation de cannabis à des fins médicales et non médicales. Le terme « cannabis » fait référence à la marijuana, au haschisch, à l'huile de haschisch ou tout autre produit de la plante du cannabis.

Avez-vous déjà consommé du cannabis ou en avez-vous déjà essayé?

  • Oui
  • Non

 Avez-vous déjà consommé du cannabis juste une fois ou plus d'une fois?

  • Juste une fois
  • Plus d'une fois

À quel âge avez-vous essayé le cannabis pour la première fois?

  • Âge en années

 Avez-vous consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois?

  • Oui
  • Non

Combien de fois avez-vous consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois?

Déclarez la consommation moyenne au cours des 12 derniers mois.

Diriez-vous :

  • Moins d'une fois par mois
  • 1 à 3 fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plus d'une fois par semaine
  • Tous les jours ou presque tous les jours

Au cours des 12 derniers mois, laquelle des méthodes suivantes avez-vous utilisées pour consommer du cannabis?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Fumé
    p. ex. joint, pipe, bong
  • Vaporisé
  • Avalé
    p. ex. dans des aliments, des boissons, des capsules
  • Absorbé
    p. ex. placé sous la langue, appliqué sur la peau
  • Autre
    • Précisez l'autre méthode

Quelle préparation de cannabis avez-vous vaporisée?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Fleurs ou feuilles séchées
  • Cannabis liquide
  • Cannabis solide

Au cours des 12 derniers mois, laquelle des méthodes suivantes avez-vous utilisée le plus souvent?

Diriez-vous :

  • Fumé
  • Vaporisé
  • Avalé
  • Absorbé
  • Autre méthode

Au cours des 12 derniers mois, lesquels des produits du cannabis suivants avez-vous consommés?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Fleurs ou feuilles séchées
  • Haschisch
    p. ex. hasch (ou hach), huile de haschisch
  • Huile de cannabis à ingérer par voie orale
    p. ex. capsules, atomiseur, teinture
  • Cartouches d'huile de cannabis ou vaporisateurs stylos
  • Concentrés de cannabis
    p. ex. « shatter » (cristaux), « budder », huile de cannabis au butane
  • Produits alimentaires comestibles au cannabis
    p. ex. produits de boulangerie-pâtisserie, bonbons, autres aliments
  • Boissons au cannabis
    p. ex. cola, thé, café
  • Substances topiques
    p. ex. lotion, onguent, crèmes appliquées sur la peau
  • Autre
    p. ex. graines
    • Précisez l'autre produit

Au cours des 12 derniers mois, à quelles fins, parmi les suivantes, avez-vous consommé du cannabis?

Diriez-vous :

  • À des fins non médicales seulement
  • À des fins médicales seulement
    Que ce soit avec ou sans un document médical.
  • À des fins médicales ainsi qu'à des fins non médicales

Au cours des 12 derniers mois, lorsque vous avez consommé du cannabis à des fins médicales, pour quels symptômes l'utilisiez-vous?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Douleur
  • Nausées ou vomissements
  • Manque d'appétit ou perte de poids
  • Maux de tête ou migraines
  • Spasmes musculaires ou convulsions
  • Anxiété ou dépression
  • Symptômes de trouble de stress post-traumatique
  • Problèmes de sommeil
  • Symptômes de sevrage d'opioïdes
  • Autre
    • Précisez l'autre symptôme

Avez-vous un document médical d'un professionnel de la santé pour l'utilisation médicale du cannabis?

  • Oui
  • Non

Au cours des 30 derniers jours, combien de jours avez-vous consommé du cannabis?

Diriez-vous :

  • Jamais
  • 1 jour
  • 2 ou 3 jours
  • 1 ou 2 jours par semaine
  • 3 ou 4 jours par semaine
  • 5 ou 6 jours par semaine
  • Tous les jours

À quel âge avez-vous commencé à consommer du cannabis tous les jours ou presque tous les jours?

  • Âge en années

 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous éprouvé des effets néfastes ou négatifs sur votre santé en raison de votre consommation de cannabis?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Nausées ou vomissements
  • Problèmes cardiaques ou de tension artérielle
  • Sensation de faiblesse, d'étourdissement ou d'évanouissement
  • Réactions de panique
  • Hallucinations ou psychose
  • Épisodes de remémoration ou flashbacks en anglais
  • Dépression
  • Dissociation ou dépersonnalisation
    Sentiment de détachement ou de déconnexion par rapport à soi-même ou à son entourage.
  • Problèmes pulmonaires ou respiratoires
  • Autre
    • Précisez l'effet

OU

  • Aucun effet néfaste ou négatif sur la santé lié à la consommation de cannabis

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu recours à une aide médicale pour des effets néfastes ou négatifs sur la santé en raison de votre consommation de cannabis?

  • Oui
  • Non

Où avez-vous cherché de l'aide médicale?

Inclure les consultations en personne et virtuelles, telles que par téléphone, par vidéoconférence ou par correspondance écrite.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Un centre antipoison
  • Le bureau d'un médecin de famille ou d'un autre professionnel de la santé
  • Une clinique sans rendez-vous
  • Un centre de santé communautaire [ou CLSC]
    Inclure les postes de soins infirmiers.
  • Un service de santé téléphonique ou une ligne d'assistance
    p. ex. Maillons Santé, ConnexionSanté Ontario, Santé811, Health-Line, TeleCare, Info-Santé
  • Un service d'aide aux toxicomanes
  • Une salle d'urgence d'un hôpital
  • Autre
    • Précisez l'autre endroit

L'Échelle de gravité de dépendance au cannabis

Il se peut que certaines des questions suivantes ne s'appliquent pas à vous; il est toutefois important qu'elles soient posées dans le cadre de cette enquête.

Au cours des 12 derniers mois, à quelle fréquence vous êtes-vous senti[e] de la façon suivante?

a. Votre consommation de cannabis a été hors de contrôle

  • Jamais ou presque jamais
  • Parfois
  • Souvent
  • Toujours ou presque toujours

b. Vous avez souffert d'anxiété ou d'inquiétude à l'idée de manquer une dose de cannabis

  • Jamais ou presque jamais
  • Parfois
  • Souvent
  • Toujours ou presque toujours

c. Vous avez été inqui[et/ète] à cause de votre consommation de cannabis

  • Jamais ou presque jamais
  • Parfois
  • Souvent
  • Toujours ou presque toujours

d. Vous avez souhaité être en mesure d'arrêter de consommer du cannabis

  • Jamais ou presque jamais
  • Parfois
  • Souvent
  • Toujours ou presque toujours

Est-ce que ce serait difficile pour vous d'arrêter de consommer du cannabis ou de vous en passer?

Diriez-vous :

  • Pas difficile
  • Assez difficile
  • Très difficile
  • Impossible

Consommation d'alcool

Maintenant des questions à propos de la consommation d'alcool.

Au cours de [votre/sa] vie, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] déjà pris un verre d'alcool?

[Lorsqu'on parle d'un « verre », on entend par là :

  • une petite bouteille ou canette de bière, de cidre ou de « cooler » ou un petit verre de bière en fût
  • un verre de vin
  • un verre ou un cocktail contenant 1,5 once de spiritueux.]
  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [a-t-il/elle] bu un verre de bière, de vin, de spiritueux ou de toute autre boisson alcoolisée?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, à quelle fréquence [avez-vous] [a-t-il/elle] consommé des boissons alcoolisées?

  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • 2 à 3 fois par mois
  • Une fois par semaine
  • 2 à 3 fois par semaine
  • 4 à 5 fois par semaine
  • Tous les jours ou presque tous les jours

Combien de fois, au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [a-t-il/elle] bu [4/5 ] verres d'alcool ou plus en une même occasion?

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • 2 à 3 fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plus d'une fois par semaine

Au cours des 7 derniers jours, soit du [Date 7 jours auparavant] à hier, est-ce que [vous avez] [Prénom a] bu de la bière, du vin, un spiritueux ou toute autre boisson alcoolisée?

  • Oui
  • Non

Au cours des 7 derniers jours, soit du [Date 7 jours auparavant] à hier, combien de verres [avez-vous] [a-t-il/elle] bus chaque jour?

a. [Date hier]

Nombre de verres par jour

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  • 50 ou plus

b. [Date 2 jours auparavant]

Nombre de verres par jour

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c. [Date 3 jours auparavant]

Nombre de verres par jour

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d. [Date 4 jours auparavant]

Nombre de verres par jour

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e. [Date 5 jours auparavant]

Nombre de verres par jour

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  • 50 ou plus

f. [Date 6 jours auparavant]

Nombre de verres par jour

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
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  • 18
  • 19
  • 20
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  • 27
  • 28
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  • 30
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  • 35
  • 36
  • 37
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  • 43
  • 44
  • 45
  • 46
  • 47
  • 48
  • 49
  • 50 ou plus

g. [Date 7 jours auparavant]

Nombre de verres par jour

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
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  • 14
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  • 17
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  • 19
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  • 24
  • 25
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  • 27
  • 28
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  • 30
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  • 44
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  • 46
  • 47
  • 48
  • 49
  • 50 ou plus

Jeu de hasard

Les questions qui suivent portent sur différents types de jeux de hasard. Veuillez penser à toutes formes de jeu en personne ou en ligne, incluant les loteries, les paris organisés et les paris informels entre amis. Veuillez inclure tous les endroits, que ce soit dans un casino, une résidence privée, en ligne ou ailleurs.

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous acheté ou joué aux jeux de hasard suivants?

a. Loteries instantanées comme des billets à gratter, des billets en pochette ou des billets à languette, ou des jeux instantanés en ligne

Ces billets sont communément appelés « gratteux ».

Inclure les jeux instantanés seulement.

Exclure les loteries telles que Lotto Max ou 6/49.

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

b. Billets de loterie ou de tirage

Inclure Lotto 6/49, Lotto Max, « Daily Grand » ou Grande Vie, les loteries provinciales et régionales, les loteries des hôpitaux et les billets 50-50.

Exclure les billets de loterie sportive.

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

c. Machines à jeux électroniques, comme des machines à sous, des appareils de loterie vidéo (ALV), un blackjack électronique, une roulette électronique ou un vidéopoker, soit en personne ou en ligne

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

d. Jeux sur table de casino comme le poker, le blackjack, le baccarat ou la roulette

Inclure le craps, le majong, le sic bo et le pai gow.

Exclure les versions sur machines électroniques.

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

e. Sports tels le hockey, le football, les courses de chevaux, le billard ou le golf, incluant les « pools », les billets de loterie sportive et les paris informels entre amis

Inclure les billets de loterie sportive, les sports électroniques, les « pools » de sports, les sports virtuels et les sports où vous participez vous-même.

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

f. Bingo

Exclure les bingos instantanés sur des billets à gratter ou les versions de bingo sur des machines électroniques.

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

g. Autres formes de jeux de hasard

p. ex. le Keno, les combats d'animaux, les courses de chiens, les jeux de cartes ou de dés autres qu'au casino comme le rummy ou le backgammon, les jeux vidéo, les jeux de société, les événements politiques et les événements télévisuels comme les paris sur les gagnants de téléréalités ou galas

Exclure les activités sur les marchés financiers spéculatifs tels que l'achat de cryptomonnaie.

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

Pour les types de jeux de hasard auxquels vous avez indiqué participer, y avez-vous participé en personne, en ligne ou les deux?

Inclure l'achat en ligne de billets de loterie.

  • En ligne
  • En personne
  • Les deux

Au cours des 12 derniers mois, quelle est la somme d'argent la plus importante que vous ayez perdue au jeu de hasard en une seule journée?

Diriez-vous :

  • 1 $ à 49 $
  • 50 $ à 199 $
  • 200 $ à 499 $
  • 500 $ à 999 $
  • 1 000 $ et plus

Au cours des 12 derniers mois, combien estimez-vous avoir dépensé en jeux de hasard?

Diriez-vous :

  • 1 $ à 99 $
  • 100 $ à 299 $
  • 300 $ à 999 $
  • 1 000 $ à 4 999 $
  • 5 000 $ à 9 999 $
  • 10 000 $ et plus
  • Vous avez gagné plus que vous avez perdu au cours des 12 derniers mois

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous participé à des activités sur le marché financier spéculatif comme acheter de la cryptomonnaie telle que le Bitcoin ou l'Ethereum, la spéculation sur séance, les actions cotées en cents, les ventes à découvert, les options, les contrats à terme de devises?

Diriez-vous :

  • Jamais
  • Moins d'une fois par mois
  • Une fois par mois
  • Deux ou trois fois par mois
  • Une fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine

Il se peut que certaines des questions suivantes ne s'appliquent pas à vous; il est toutefois important qu'elles soient posées dans le cadre de cette enquête.

Au cours des 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous fait ou ressenti les choses suivantes?

a. Parier plus que vous ne pouviez vraiment vous permettre de perdre

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

b. Besoin de jouer de plus grosses sommes d'argent pour atteindre le même sentiment d'excitation

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

c. Retourner un autre jour pour essayer de regagner l'argent perdu

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

d. Emprunter de l'argent ou vendre quelque chose afin d'obtenir de l'argent pour jouer

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

e. Les jeux de hasard ont causé des problèmes financiers à vous-même ou à votre ménage

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

f. Penser que vous aviez peut-être un problème de jeu

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

g. Les jeux de hasard ont causé des problèmes de santé quelconques, y compris du stress ou de l'anxiété

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

h. Des personnes ont critiqué vos habitudes de jeu ou vous ont dit que vous aviez un problème de jeu, peu importe que vous pensiez que cela soit vrai ou non

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

i. Se sentir coupable à propos de la façon dont vous jouez ou à propos de ce qui se produit lorsque vous jouez

  • Jamais
  • Quelquefois
  • La plupart du temps
  • Presque toujours

Expériences parentales

Est-ce qu'il y a un enfant de 5 ans ou moins qui vit dans ce ménage?

Diriez-vous :

  • Oui, il y a un enfant qui correspond à cette définition
    • Quel est le prénom de cet enfant?
      • Prénom
  • Oui, il y a plus d'un enfant qui correspond à cette définition
    p. ex. des jumeaux ou s'il y a plus d'un enfant de cinq ans ou moins dans le ménage
    • Quel est le prénom de l'enfant né en dernier?
      Reportez-vous au dernier bébé né entre le [Date 5 ans auparavant] et le [Aujourd'hui]
      • Prénom
  • Non, aucun enfant ne correspond à cette définition

Quelle est la date de naissance de [PrénomBébé/cet enfant]?

  • Jour
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
    • 12
    • 13
    • 14
    • 15
    • 16
    • 17
    • 18
    • 19
    • 20
    • 21
    • 22
    • 23
    • 24
    • 25
    • 26
    • 27
    • 28
    • 29
    • 30
    • 31
  • Mois
    • Janvier
    • Février
    • Mars
    • Avril
    • Mai
    • Juin
    • Juillet
    • Août
    • Septembre
    • Octobre
    • Novembre
    • Décembre
  • Année
    • 2026
    • 2025
    • 2024
    • 2023
    • 2022
    • 2021
    • 2020
    • 2019

Est-ce que [PrénomBébé/cet enfant] était une naissance simple ou multiple?

  • Naissance simple
  • Naissance multiple
    p. ex. des jumeaux

Les questions qui suivent sont propres à [PrénomBébé/cet enfant].

Avez-vous donné naissance à [PrénomBébé/cet enfant]?

  • Oui
  • Non

Au cours des trois mois précédant votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant], avez-vous pris un supplément vitaminique contenant de l'acide folique?

Inclure les vitamines prénatales, les multivitamines ou des suppléments individuels.

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Au cours du premier trimestre ou des trois premiers mois de votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant], avez-vous pris un supplément vitaminique contenant de l'acide folique?

Inclure les vitamines prénatales, les multivitamines ou des suppléments individuels.

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Au cours de votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant], avez-vous pris un supplément vitaminique ou minéral contenant du fer?

Inclure les vitamines prénatales, les multivitamines ou des suppléments individuels.

Exclure la perfusion de fer par voie intraveineuse (IV).

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Juste avant votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant], combien pesiez-vous?

  • Poids
  • Livres ou kilogrammes
    • Livres
    • Kilogrammes

Combien de poids avez-vous pris pendant cette grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant]?

Si vous avez perdu du poids, entrez une valeur négative.

  • Poids pris
  • Livres ou kilogrammes
    • Livres
    • Kilogrammes

Est-ce que quelqu'un a fumé régulièrement en votre présence durant votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant]?

  • Oui
  • Non

Êtes-vous le parent de [PrénomBébé/cet enfant] ou l'une des principales personnes responsables de sa garde?

p. ex. parents biologiques, non biologiques ou adoptifs, beaux-parents ou tuteurs

  • Oui
  • Non

Afin d'alléger le texte, et ce sans discrimination, veuillez prendre note que le générique masculin sera utilisé.

Est-ce que [PrénomBébé/cet enfant] a déjà été allaité ou reçu une quantité quelconque de lait maternel, même pour une courte période?

Inclure le colostrum, le lait maternel exprimé, et le lait maternel provenant d'une donneuse ou d'une banque de lait.

  • Oui
  • Non

Quelle est la principale raison pour laquelle [PrénomBébé/cet enfant] n'a pas été allaité ou reçu de lait maternel?

Diriez-vous :

  • L'alimentation avec la préparation pour nourrissons était plus facile
  • La préparation pour nourrissons est tout aussi bonne que le lait maternel
  • L'allaitement maternel était peu attrayant
  • Une condition médicale – de la mère
  • Pas assez de soutien ou d'informations pour allaiter
  • Retour au travail ou à l'école
  • Expérience antérieure sans succès avec l'allaitement maternel
  • Autre

Est-ce que [PrénomBébé/cet enfant] est encore allaité ou nourri de lait maternel?

Inclure le colostrum, le lait maternel exprimé, et le lait maternel provenant d'une donneuse ou d'une banque de lait.

  • Oui
  • Non

Quel âge avait [PrénomBébé/cet enfant] quand l'allaitement ou la réception de lait maternel a cessé?

Vous pouvez indiquer l'âge en jours, semaines, mois ou années.

  • Âge
    • 0
    • 1
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    • 10
    • 11
    • 12
    • 13
    • 14
    • 15
    • 16
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    • 21
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    • 24
    • 25
    • 26
    • 27
    • 28
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    • 31
    • 32
    • 33
    • 34
    • 35
    • 36
    • 37
    • 38
    • 39
    • 40
    • 41
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    • 43
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    • 45
    • 46
    • 47
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    • 49
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    • 52
    • 53
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    • 68
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    • 70
    • 71
    • 72
  • Période de temps
    • Jours
    • Semaines
    • Mois
    • Années

Quelle est la principale raison pour laquelle [PrénomBébé/cet enfant] a arrêté de recevoir du lait maternel?

Diriez-vous :

  • Pas assez de lait maternel
  • Incommodité ou fatigue de l'allaitement
  • Difficultés avec l'allaitement
  • État de santé - de la mère
  • État de santé - de l'enfant
  • Prévu d'arrêter à ce moment-là
  • L'enfant s'est sevré lui-même
  • Retour au travail ou à l'école
  • Pas assez de soutien ou d'informations pour allaiter
  • Autre

[PrénomBébé] reçoit-il/Lorsque [PrénomBébé] avait moins d'un an, a-t-il reçu/Lorsque [PrénomBébé] avait moins d'un an et était nourri de lait maternel, a-t-il reçu/Lorsque [PrénomBébé] était nourri de lait maternel, a-t-il reçu] un supplément de vitamine D?

Diriez-vous :

  • Tous les jours ou presque tous les jours
  • Occasionnellement
  • Jamais

Maintenant que [PrénomBébé/cet enfant] a plus d'un an, reçoit-il un supplément de vitamine D?

Diriez-vous :

  • Tous les jours ou presque tous les jours
  • Occasionnellement
  • Jamais

[D'autres/Tout en continuant à recevoir du lait maternel, d'autres] liquides ont-ils été introduits dans l'alimentation de [PrénomBébé/cet enfant]?

p. ex. la préparation pour nourrissons, le lait de vache, le lait de soja, l'eau ou le jus

Exclure le lait maternel.

Exclure le supplément de lait maternisé qui a été donné seulement au cours de la première semaine après la naissance.

  • Oui
  • Non

Quel a été le premier liquide introduit?

Diriez-vous :

  • Préparation pour nourrissons
  • Lait de vache
  • Lait de soja
  • Eau
  • Jus
  • Autre

Quel âge avait [PrénomBébé/cet enfant] lorsque d'autres liquides ont été introduits pour la première fois?

p. ex. la préparation pour nourrissons, le lait de vache, le lait de soja, l'eau ou le jus

Exclure le lait maternel.

Exclure le supplément de lait maternisé qui a été donné seulement au cours de la première semaine après la naissance.

Vous pouvez indiquer l'âge en jours, semaines, mois ou années.

  • Âge
    • 0
    • 1
    • 2
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    • 11
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    • 42
    • 43
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    • 65
    • 66
    • 67
    • 68
    • 69
    • 70
    • 71
    • 72
  • Période de temps
    • Jours
    • Semaines
    • Mois
    • Années

Est-ce que des aliments solides ont été ajoutés à l'alimentation de [PrénomBébé/cet enfant]?

p. ex. céréales, viande, légumes ou fruits

  • Oui
  • Non

Quel a été le premier aliment solide?

Diriez-vous :

  • Céréales pour bébé
  • Fruits ou légumes
  • Viande ou substituts de viande
    Inclure les œufs, le tofu, les légumineuses, les pois ou les lentilles.
  • Autre

Quel âge avait [PrénomBébé/cet enfant] quand des solides ont été ajoutés pour la première fois?

Vous pouvez indiquer l'âge en jours, semaines, mois ou années.

  • Âge
    • 0
    • 1
    • 2
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    • 4
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    • 6
    • 7
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    • 28
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    • 68
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    • 71
    • 72
  • Période de temps
    • Jours
    • Semaines
    • Mois
    • Années

[À quelle fréquence [PrénomBébé] dort-il/Lorsque [PrénomBébé] avait moins d'un an, à quelle fréquence dormait-il] dans le même lit que vous ou que quelqu'un d'autre?

Diriez-vous :

  • Tous les jours ou presque tous les jours
  • Occasionnellement
  • Jamais

Lorsque [PrénomBébé/cet enfant] avait moins de 4 mois, à quelle fréquence dormait-il dans le même lit que vous ou que quelqu'un d'autre?

Diriez-vous :

  • Tous les jours ou presque tous les jours
  • Occasionnellement
  • Jamais

Expériences maternelles – consommation d'alcool pendant la grossesse

Au cours des 3 mois ayant précédé votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant], ou avant de savoir que vous étiez enceinte, avez-vous bu de l'alcool?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence avez-vous bu?

  • Quelques fois par mois ou moins
  • Une ou deux fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine
  • Tous les jours

Les jours où vous buviez, combien de verres buviez-vous habituellement?

  • Un verre
  • Deux verres
  • Trois verres
  • Plus de trois verres

Une fois que vous avez su que vous étiez enceinte de [PrénomBébé/cet enfant], avez-vous bu de l'alcool?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence avez-vous bu?

  • Quelques fois par mois ou moins
  • Une ou deux fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine
  • Tous les jours

Les jours où vous buviez, combien de verres buviez-vous habituellement?

  • Un verre
  • Deux verres
  • Trois verres
  • Plus de trois verres

[Pendant que vous allaitiez encore [PrénomBébé], avez-vous bu/Depuis que vous avez donné naissance à [PrénomBébé], buvez-vous] de l'alcool?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence [avez-vous bu/buvez-vous]?

  • Quelques fois par mois ou moins
  • Une ou deux fois par semaine
  • Plusieurs fois par semaine
  • Tous les jours

Les jours où vous buv[iez/ez], combien de verres buv[iez/ez]-vous habituellement?

  • Un verre
  • Deux verres
  • Trois verres
  • Plus de trois verres

Expériences maternelles – usage du tabac

Au cours des 3 mois ayant précédé votre grossesse avec [PrénomBébé/cet enfant], ou avant de savoir que vous étiez enceinte, avez-vous fumé des cigarettes?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence avez-vous fumé?

Diriez-vous :

  • Tous les jours
  • Presque tous les jours
  • Quelques fois par semaine
  • Rarement

Une fois que vous avez su que vous étiez enceinte de [PrénomBébé/cet enfant], avez-vous fumé?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence avez-vous fumé?

Diriez-vous :

  • Tous les jours
  • Presque tous les jours
  • Quelques fois par semaine
  • Rarement

Test Pap

Maintenant, quelques questions sur le test Pap.

Avez-vous déjà passé un test Pap?

  • Oui
  • Non

À quand remonte la dernière fois?

Diriez-vous :

  • Moins d'un an à un an
  • Plus d'un an à 2 ans
  • Plus de 2 ans à 3 ans
  • Plus de 3 ans à 5 ans
  • Plus de 5 ans

Pour quelles raisons n'avez-vous pas passé un test Pap au cours des 3 dernières années?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Manque de temps
  • Ne croyais pas cela nécessaire
  • Le fournisseur de soins de santé ne pensait pas que c'était nécessaire, n'en a jamais parlé
  • Sentiments de peur ou d'inconfort
  • N'ai pas de fournisseur de soins de santé
  • [A subi une hystérectomie totale]
  • Ne savais pas que ça existait ou que c'était une possibilité
  • A passé un test VPH au lieu
  • Autre

À quelle fréquence passez-vous habituellement un test Pap?

Diriez-vous :

  • C'était la première fois
  • Plus d'une fois par année
  • Entre une fois par année à moins de tous les 3 ans
  • Tous les 3 ans
  • Moins souvent que tous les 3 ans
  • Aucune fréquence fixe

Les types de virus du papillome humain (VPH) à haut risque provoquent des changements dans les cellules du col de l'utérus qui peuvent être détectés lors d'un test Pap comme des changements anormaux. Le test de détection du VPH est un autre outil utilisé pour détecter la présence de type de VPH à haut risque.

Ce test n'est pas un test Pap mais il est effectué par un prélèvement similaire. Un test VPH peut être effectué en même temps qu'un test Pap ou à la place d'un test Pap. Il peut être effectué par votre fournisseur de soins de santé ou par autoprélèvement à domicile.

Avez-vous déjà passé un test VPH?

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Mammographie

Avez-vous déjà passé une mammographie, c'est-à-dire une radiographie du sein?

Une personne ayant un statut à risque élevé en fonction de sa famille ou de ses antécédents médicaux pourrait subir une mammographie à un âge plus précoce que les lignes directrices générales stipulées par sa province ou son territoire.

  • Oui
  • Non

À quand remonte la dernière fois?

Diriez-vous :

  • Moins d'un an à un an
  • Plus d'un an à 2 ans
  • Plus de 2 ans à 3 ans
  • Plus de 3 ans à 5 ans
  • Plus de 5 ans

Pour quelles raisons avez-vous passé cette mammographie?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Antécédents familiaux de cancer du sein
  • Dans le cadre d'un dépistage de routine
  • Âge
  • Masse dépistée lors d'une visite précédente
  • Suivi d'un traitement du cancer du sein
  • En hormonothérapie substitutive
  • Problème mammaire
  • Autre

Pour quelles raisons n'avez-vous pas passé une [mammographie au cours des 3 dernières années/mammographie]?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Manque de temps
  • Ne croyais pas cela nécessaire
  • Le fournisseur de soins de santé ne pensait pas que c'était nécessaire, n'en a jamais parlé
  • Sentiments de peur ou d'inconfort
  • N'ai pas de fournisseur de soins de santé
  • A subi une mastectomie bilatérale
    c.-à-d. ablation des 2 seins
  • Autre

À quelle fréquence passez-vous habituellement ce test?

Diriez-vous :

  • C'était la première fois
  • Plus d'une fois par année
  • Entre une fois par année à moins de tous les 3 ans
  • Tous les 3 ans
  • Moins souvent que tous les 3 ans
  • Aucun fréquence fixe

Tests du cancer du côlon et du rectum

Maintenant, quelques questions au sujet de tests du côlon et du rectum.

Un test fécal est un test pour vérifier la présence de sang dans les selles, dans lequel un bâtonnet est utilisé pour frotter un petit échantillon de selles sur une carte spéciale ou un petit échantillon de selles est recueilli et placé à l'intérieur d'un tube.

Avez-vous déjà passé ce test?

Le test fécal est également appelé RSOSg (Recherche de sang occulte dans les selles au gaïac) ou TIF (Test immunochimique fécal).

  • Oui
  • Non

À quand remonte la dernière fois?

Diriez-vous :

  • 6 mois ou moins
  • Plus de 6 mois à 1 an
  • Plus d'un an à 2 ans
  • Plus de 2 ans à 5 ans
  • Plus de 5 ans

Pour quelles raisons n'avez-vous pas passé un test fécal [au cours des 2 dernières années]?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Manque de temps
  • Test non accessible
    p. ex. distance, heures d'ouverture de la clinique ou coût
  • Ne croyais pas cela nécessaire
  • Le fournisseur de soins de santé ne pensait pas que c'était nécessaire, n'en a jamais parlé
  • Sentiments de peur ou d'inconfort
  • N'ai pas de fournisseur de soins de santé
  • Fait une colonoscopie ou sigmoïdoscopie au lieu
  • Ne savais pas que ça existait ou que c'était une possibilité
  • Autre

À quelle fréquence passez-vous habituellement ce test fécal?

Diriez-vous :

  • C'était la première fois
  • Plus d'une fois par année
  • Chaque année
  • Tous les 2 ans
  • Moins de tous les 2 ans
  • Aucune fréquence fixe

Une sigmoïdoscopie et une colonoscopie sont deux tests qui consistent à insérer un tube dans le rectum afin de détecter les signes de cancer ou d'autres problèmes de santé.

La colonoscopie examine l'ensemble du côlon alors que la sigmoïdoscopie examine seulement la première section du côlon. La sigmoïdoscopie nécessite moins de préparation.

Avez-vous déjà passé l'un ou l'autre de ces tests?

La sigmoïdoscopie peut être effectuée par des infirmières ou des médecins généralistes. La préparation pour une colonoscopie exige de jeûner et de boire une grande quantité de liquide pour vider le côlon.

  • Oui
  • Non

Pour quelles raisons n'avez-vous pas passé un de ces tests?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Manque de temps
  • Test non accessible
    p. ex. distance, heures d'ouverture de la clinique ou coût
  • Ne croyais pas cela nécessaire
  • Le fournisseur de soins de santé ne pensait pas que c'était nécessaire, n'en a jamais parlé
  • Sentiments de peur ou d'inconfort
  • N'ai pas de fournisseur de soins de santé
  • [Passé un test fécal au lieu]
  • Ne savais pas que ça existait ou que c'était une possibilité
  • Autre

Lequel de ces tests avez-vous passés[, une colonoscopie, une sigmoïdoscopie ou les deux]?

Diriez-vous :

  • Colonoscopie
    Examine l'ensemble du côlon.
  • Sigmoïdoscopie
    Examine seulement la première section du côlon et nécessite moins de préparation.
  • Les deux

À quand remonte la dernière fois que vous avez passé une sigmoïdoscopie?

Diriez-vous :

  • Un an ou moins
  • Plus d'un an à 2 ans
  • Plus de 2 ans à 5 ans
  • Plus de 5 ans à 10 ans
  • Plus de 10 ans

Pour quelles raisons n'avez-vous pas passé ce test au cours des 10 dernières années?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Manque de temps
  • Test non accessible
    p. ex. distance, heures d'ouverture de la clinique ou coût
  • Ne croyais pas cela nécessaire
  • Le fournisseur de soins de santé ne pensait pas que c'était nécessaire, n'en a jamais parlé
  • Sentiments de peur ou d'inconfort
  • N'ai pas de fournisseur de soins de santé
  • [A eu un différent test colorectal au lieu]
  • Ne savais pas que ça existait ou que c'était une possibilité
  • Autre

À quelle fréquence passez-vous habituellement ce test?

Diriez-vous :

  • C'était la première fois
  • Plus d'une fois aux 5 ans
  • Chaque 5 ans
  • Moins d'une fois tous les 5 ans
  • Aucune fréquence fixe

À quand remonte la dernière fois que vous avez passé une colonoscopie?

Diriez-vous :

  • Un an ou moins
  • Plus d'un an à 2 ans
  • Plus de 2 ans à 5 ans
  • Plus de 5 ans à 10 ans
  • Plus de 10 ans

Pour quelles raisons n'avez-vous pas passé ce test au cours des 10 dernières années?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Manque de temps
  • Test non accessible
    p. ex. distance, heures d'ouverture de la clinique ou coût
  • Ne croyais pas cela nécessaire
  • Le fournisseur de soins de santé ne pensait pas que c'était nécessaire, n'en a jamais parlé
  • Sentiments de peur ou d'inconfort
  • N'ai pas de fournisseur de soins de santé
  • [A eu un différent test colorectal au lieu]
  • Ne savais pas que ça existait ou que c'était une possibilité
  • Autre

À quelle fréquence passez-vous habituellement ce test?

Diriez-vous :

  • C'était la première fois
  • Plus d'une fois aux 10 ans
  • Chaque 10 ans
  • Moins d'une fois tous les 10 ans
  • Aucune fréquence fixe

La colonoscopie ou la sigmoïdoscopie faisait-elle suite à un résultat d'un test fécal?

  • Oui
  • Non

Vous a-t-on prescrit [une colonoscopie/une sigmoïdoscopie/un de ces tests] en raison d'antécédents familiaux de cancer colorectal, d'une maladie inflammatoire de l'intestin, d'un suivi du cancer colorectal ou de symptômes de cancer colorectal?

p. ex. vous avez déjà eu un cancer colorectal ou des polypes, vous avez des antécédents de cancer colorectal chez au moins un parent biologique au premier degré, vous avez une maladie inflammatoire de l'intestin, vous présentez d'autres symptômes indiquant une prédisposition au cancer colorectal.

  • Oui
  • Non

Vaccin contre la grippe

Maintenant, quelques questions au sujet du vaccin contre la grippe.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière?

Le vaccin contre la grippe saisonnière peut être administré soit au moyen d'une aiguille, on parle alors d'injection, ou d'un vaporisateur nasal appelé FluMist®.

  • Oui
  • Non

Au cours de quel mois avez-vous reçu votre dernier vaccin contre la grippe saisonnière?

Mois

  • Janvier
  • Février
  • Mars
  • Avril
  • Mai
  • Juin
  • Juillet
  • Août
  • Septembre
  • Octobre
  • Novembre
  • Décembre

S'agissait-il de l'année courante ou de l'année dernière?

  • L'année courante
  • L'année dernière

Pour quelles raisons n'avez-vous pas reçu de vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 12 derniers mois?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Ne pensait pas que c'était nécessaire
  • Crainte d'inconfort ou d'effets indésirables
  • Avoir la grippe, ce n'est pas si grave
  • Le vaccin contre la grippe n'est pas très efficace
  • Mauvaise réaction par le passé au vaccin contre la grippe ou à un autre vaccin
  • Autre

Vaccins

À l'exception des vaccins contre la COVID-19 et la grippe, quelle est la probabilité que vous receviez un vaccin s'il vous est recommandé par un fournisseur de soins de santé?

p. ex. vaccins de routine ou de voyage ou vaccins pour les populations à risque élevé

  • Très probable
  • Plutôt probable
  • Plutôt improbable
  • Très improbable

Fournisseur habituel de soins de santé

Maintenant, voici quelques questions au sujet des soins de santé primaires. Ce type de soins est souvent fourni par des médecins de famille ou des infirmiers praticiens.

Afin d'alléger le texte, et ce sans discrimination, veuillez prendre note que le générique masculin sera utilisé.

[Avez-vous] [Prénom a t-il/elle] un fournisseur habituel de soins de santé? Par cela, nous entendons un professionnel des soins de santé primaires [que vous pouvez] [qu'il/elle peut] consulter lors[que /qu'][vous avez] [il/elle a] besoin de soins ou des conseils concernant [votre/sa] santé.

Sélectionnez la catégorie « Oui, un autre professionnel de la santé » [si vous recevez] [s'il/elle reçoit] des soins habituels par des médecins dépanneurs ou suppléants.

  • Oui, un médecin de famille
  • Oui, un infirmier praticien
  • Oui, un autre professionnel de la santé
    • Précisez l'autre professionnel de la santé
  • Non

Lorsque [vous consultez] [Prénom consulte] [ce médecin de famille/cet infirmier praticien/cet autre professionnel de la santé], [devez-vous] [doit-il/elle] payer de [votre/sa] poche pour la consultation parce qu'il travaille selon un modèle privé de paiement?

Exclure les frais associés aux notes médicales pour le travail ou l'école, aux tests sanguins accélérés, aux renouvellements de prescriptions, aux procédures esthétiques, aux conseils en médecine des voyages, ainsi qu'aux vaccins, aux tests demandés par les employeurs ou les compagnies d'assurance et d'autres services qui ne sont pas couverts par le système de soins de santé universel.

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Certains patients reçoivent des soins de santé primaires de la part d'une équipe de professionnels de la santé travaillant ensemble pour fournir des services et des soins coordonnés. En plus de médecins de famille et d'infirmiers, ces équipes peuvent comprendre des travailleurs sociaux, des diététistes et des pharmaciens, mais n'incluent pas de médecins spécialistes (p. ex. cardiologues, oncologues).

Est-ce que [vous êtes] [Prénom est] un[e] patient[e] d'une équipe de professionnels de la santé qui travaillent ensemble pour [vous/lui] fournir des services et des soins coordonnés?

Exclure les soins fournis par des équipes de médecins spécialistes (p. ex. cardiologues, oncologues).

Dépendamment d'où [vous habitez] [Prénom habite], ces équipes pourraient être appelées Équipes de santé familiale, Groupe de médecine de famille ou GMF, Réseau de soins intégrés ou Réseaux de soins primaires.

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

[Devez-vous] [Doit-il/elle] payer de [votre/sa] poche pour les services fournis par l'équipe de professionnels de la santé?

Exclure les frais associés aux notes médicales pour le travail ou l'école, aux tests sanguins accélérés, aux renouvellements de prescriptions, aux procédures esthétiques, aux conseils en médecine des voyages, ainsi qu'aux vaccins, aux tests demandés par les employeurs ou les compagnies d'assurance et d'autres services qui ne sont pas couverts par le système de soins de santé universel.

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Pourquoi [Prénom] n'[avez-vous] [a-t-il/elle] pas de fournisseur habituel de soins de santé?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Actuellement sur une liste d'attente
  • Pas besoin d'un en particulier
  • Aucun dans la région ne prend de nouveaux patients
  • Il n'y a aucun fournisseur de soins de santé dans la région
  • [Vous/Il/Elle] n'[avez/a] pas essayé d'en trouver
  • [Vous/Il/Elle] en av[iez/ait] un, mais il est parti, il a pris sa retraite ou il a changé de pratique
  • Vous/Il/Elle] [avez/a] emménagé dans une nouvelle région
  • [Vous avez] [Il/Elle a] dépassé l'âge des soins pédiatriques
    Les soins pédiatriques sont des soins de santé pour les enfants et les adolescents.
  • Autre
    • Précisez l'autre raison pour laquelle [vous/il/elle] n'[avez/a] pas de fournisseur habituel de soins de santé

Les prochaines questions portent sur les consultations que [vous avez] [Prénom a] pu avoir au cours des 12 derniers mois avec un fournisseur de soins de santé primaires lorsque [vous étiez] [Prénom était] malade ou préoccupé[e] par [votre/sa] santé.

Au cours des 12 derniers mois, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] consulté un fournisseur de soins de santé primaires lorsque [vous étiez] [Prénom était] malade ou préoccupé[e] par [votre/sa] santé?

Exclure les visites au département des urgences, les examens médicaux ou le dépistage sur rendez-vous et les consultations avec les optométristes, les dentistes ou les médecins spécialistes (p. ex. cardiologues, oncologues).

Inclure les consultations en personne et virtuelles, telles que par téléphone, vidéoconférence, ou par correspondance écrite.

  • Oui
  • Non

En pensant à [votre/la] consultation la plus récente lorsque [vous étiez] [Prénom était] malade ou préoccupé[e] par [votre/sa] santé, cette consultation était-elle avec [votre/son] [médecin de famille/infirmier praticien/autre professionnel de la santé qui est [votre/son] fournisseur habituel de soins de santé]?

Exclure les consultations avec des médecins spécialistes (p. ex. cardiologues, oncologues).

Inclure les consultations en personne et virtuelles, telles que par téléphone, par vidéoconférence ou par correspondance écrite.

  • Oui
  • Non

En pensant à [votre/la] consultation la plus récente lorsque [vous étiez] [Prénom était] malade ou préoccupé[e] par [votre/sa] santé, était-elle avec un membre de l'équipe de professionnels de la santé qui [vous/lui] fourni des services et des soins coordonnés?

Exclure les consultations avec des médecins spécialistes (p. ex. cardiologues, oncologues).

Inclure les consultations en personne et virtuelles, telles que par téléphone, vidéoconférence, ou par correspondance écrite.

  • Oui
  • Non

En pensant à [votre/la] consultation la plus récente lorsque [vous étiez] [Prénom était] malade ou préoccupé[e] par [votre/sa] santé, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] dû payer de [votre/sa] poche parce que ce fournisseur de soins de santé primaires travaille selon un modèle privé de paiement?

Exclure les frais associés aux notes médicales pour le travail ou l'école, aux tests sanguins accélérés, aux renouvellements de prescriptions, aux procédures esthétiques, aux conseils en médecine des voyages, ainsi qu'aux vaccins, aux tests demandés par les employeurs ou les compagnies d'assurance et d'autres services qui ne sont pas couverts par le système de soins de santé universel.

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

En pensant toujours à cette consultation la plus récente, combien de temps [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] dû attendre entre le moment où [vous avez] [il/elle a] demandé des soins et le moment où [vous avez] [il/elle a] consulté [ce fournisseur de soins de santé primaires/[votre/son] médecin de famille/[votre/son] infirmier praticien/[votre/son] autre professionnel de la santé qui est [votre/son] fournisseur habituel de soins de santé/un membre de [votre/son] équipe de professionnels de la santé]?

Diriez-vous :

  • Le même jour
  • Le lendemain
  • De 2 à 3 jours
  • De 4 à 6 jours
  • De 1 semaine à moins de 2 semaines
  • De 2 semaines à moins de 1 mois
  • De 1 mois à moins de 3 mois
  • De 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois ou plus

En pensant toujours à cette consultation la plus récente, dans quelle mesure avez-vous été satisfait[e] du temps d'attente entre le moment où vous avez demandé des soins et celui où vous avez consulté [ce fournisseur de soins de santé primaires/[votre/son] médecin de famille/[votre/son] infirmier praticien/[votre/son] autre professionnel de la santé qui est [votre/son] fournisseur habituel de soins de santé/un membre de [votre/son] équipe de professionnels de la santé]?

Diriez-vous :

  • Très satisfait[e]
  • Satisfait[e]
  • Ni satisfait[e] ni insatisfait[e]
  • Insatisfait[e]
  • Très insatisfait[e]

En pensant toujours à cette consultation la plus récente, veuillez indiquer dans quelle mesure vous êtes d'accord ou en désaccord avec la déclaration suivante.

J'ai reçu des soins de santé qui tenaient compte de mon origine culturelle et mon identité de la part de [ce fournisseur de soins de santé primaires/mon médecin de famille/[mon infirmier praticien/mon autre professionnel de la santé qui est mon fournisseur habituel de soins de santé/le membre de mon équipe de professionnels de la santé].

Il s'agit de soins de santé qui permettent au patient de se sentir respecté, en sécurité et de faire confiance au fournisseur de soins de santé.

Inclure comment vous avez été traité en fonction de votre âge, votre sexe, votre genre, votre orientation sexuelle, votre origine ethnique, votre identité autochtone, votre race, votre langue, votre accent, votre religion ou spiritualité, votre incapacité ou d'autres facteurs.

Diriez-vous :

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

Pour quelles raisons estimez-vous ne pas avoir reçu des soins qui tenaient compte de votre origine culturelle et de votre identité?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Votre origine ethnique ou votre culture
  • Votre identité autochtone
  • Votre race ou votre couleur de la peau
  • Votre langue
  • Votre accent
  • Votre religion ou spiritualité
  • Votre âge
  • Votre sexe
    On entend le sexe assigné à la naissance.
  • Votre genre
    Réfère à l'identité personnelle et sociale d'une personne en tant qu'homme, femme ou personne non binaire.
  • Votre orientation sexuelle
    Réfère à la façon dont une personne décrit sa sexualité.
  • Une incapacité
  • Autre
    • Précisez l'autre raison pour laquelle vous êtes en désaccord

OU

  • Ne sais pas

Pour quelles raisons estimez-vous ne pas avoir reçu des soins qui tenaient compte de votre origine culturelle et de votre identité?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous  :

  • Votre origine ethnique ou votre culture
  • Votre identité autochtone
  • Votre race ou votre couleur de la peau
  • Votre langue
  • Votre accent
  • Votre religion ou spiritualité
  • Votre âge
  • Votre sexe
    On entend le sexe assigné à la naissance.
  • Votre genre
    Réfère à l'identité personnelle et sociale d'une personne en tant qu'homme, femme ou personne non binaire.
  • Votre orientation sexuelle
    Réfère à la façon dont une personne décrit sa sexualité.
  • Une incapacité
  • Autre raison
    • Précisez l'autre raison pour laquelle vous êtes tout à fait en désaccord

OU

  • Ne sais pas

Information électroniques sur la santé

Les questions suivantes portent sur votre utilisation de la technologie de la santé et des systèmes de santé numériques en général et en lien avec votre propre santé.

Les technologies de la santé incluent l'Internet ou les sites web, les applications santé, les capteurs, les appareils de surveillance et suivi, les ordinateurs personnels ou portables, les téléphones portables ou intelligents, les tablettes ou les montres intelligentes.

Les systèmes de santé numériques incluent les dossiers médicaux en ligne, les applications santé, les sites web ou applications d'une assurance privée de santé, le site web d'un médecin, le site web d'un professionnel de la santé ou l'application de gestion de prescription.

Veuillez indiquer votre degré d'accord ou de désaccord avec chacune des affirmations suivantes.

a. Les technologies me donnent le sentiment d'être activement impliqué[e] dans la gestion de ma santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

b. Je sais comment utiliser les technologies pour obtenir les informations de santé dont j'ai besoin

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

c. Je sais utiliser les technologies à mon avantage

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

d. J'utilise les technologies pour obtenir des informations sur le thème de la santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

e. Je suis capable d'entrer des données dans les systèmes de santé numériques

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

f. J'utilise souvent les technologies pour comprendre des problèmes de santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

g. Les technologies m'aident à faire les bons choix en matière de soins pour ma santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

h. J'apprends rapidement à me débrouiller avec de nouvelles technologies

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

i. Je trouve que les technologies m'aident à prendre soin de ma santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

j. J'utilise les technologies pour partager des informations sur ma santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

k. Je trouve que j'obtiens de meilleurs services de mes professionnels de la santé lorsque j'utilise les technologies

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

l. J'utilise les technologies pour gérer mes informations de santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

m. Les technologies facilitent ma communication avec les professionnels de la santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

n. J'apprends facilement à me servir des nouvelles technologies de la santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

o. Je trouve que les technologies sont utiles pour surveiller ma santé

  • Pas du tout d'accord
  • Pas d'accord
  • D'accord
  • Tout à fait d'accord

Les questions suivantes portent sur la possibilité d'accéder à vos propres informations sur la santé en ligne au moyen de sites Web, d'applications ou de portails.

Les informations peuvent être fournies par des autorités sanitaires, des hôpitaux, des médecins, des laboratoires, des pharmacies ou d'autres professionnels de la santé.

Parmi les types d'informations suivants sur votre santé, quels sont ceux auxquels vous avez accès au moyen de sites Web, d'applications ou de portails?

Sélectionnez la catégorie même si vous n'avez accès qu'à une partie de ce type d'informations sur la santé par voie électronique.

p. ex. sélectionnez « Résultats de tests de laboratoire » si vous pouvez accéder à certains résultats de tests de laboratoire par voie électronique, mais pas à tous.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Résultats de tests de laboratoire
  • Dossiers sur les vaccins contre la COVID-19
  • Dossiers de vaccinations ou d'immunisation autres que pour la COVID-19
  • Médicaments actuels et antécédents médicaux
    Inclure les demandes de renouvellements de prescriptions.
  • Résumés des consultations
  • Notes ou dossiers de consultations de spécialistes
  • Prochains rendez-vous
  • Formulaires et questionnaires
  • Notes d'évolution
  • Notes de congé
  • Rapports d'imagerie médicale
  • Autres informations sur la santé
    • Précisez les autres informations sur la santé auxquelles vous avez accès

OU

  • Aucune de ces réponses

Santé mentale

Les questions suivantes portent sur certains problèmes que vous auriez pu avoir au cours des deux dernières semaines.

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été dérangé[e] par les problèmes suivants?

a. Eu peu d'intérêt ou de plaisir à faire des choses

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

b. Senti[e] triste, déprimé[e] ou désespéré[e]

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

c. Eu des difficultés à vous endormir ou à rester endormi[e], ou trop dormi

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

d. Senti[e] fatigué[e] ou eu peu d'énergie

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

e. Eu peu d'appétit ou trop mangé

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

f. Eu une mauvaise perception de vous-même, ou avez pensé que vous étiez un[e] perdant[e] ou que vous n'aviez pas satisfait vos propres attentes ou celles de votre famille

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

g. Eu des difficultés à vous concentrer sur des choses telles que lire le journal ou regarder la télévision

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

h. Bougé ou parlé si lentement que les autres personnes ont pu le remarquer? Ou au contraire, vous êtes si agité[e] que vous bougez beaucoup plus que d'habitude

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

i. Pensé que vous seriez mieux mort[e] ou pensé à vous blesser d'une façon ou d'une autre

  • Pas du tout
  • Plusieurs jours
  • Plus de la moitié des jours
  • Presque tous les jours

Dans quelle mesure ces problèmes ont-ils rendu difficiles votre travail, vos tâches à la maison ou votre capacité à bien vous entendre avec les autres?

Diriez-vous :

  • Pas du tout difficile
  • Plutôt difficile
  • Très difficile
  • Extrêmement difficile

Suicide

Les quelques questions qui suivent portent sur des situations que vous avez peut-être vécues, à un moment ou à un autre, et il pourrait être difficile pour vous de répondre. Vos réponses sont très importantes, que vous ayez ou non vécu ces situations. N'oubliez pas que l'information recueillie est strictement confidentielle.

Ces questions portent sur les sentiments de tristesse et les tentatives de suicide. Parfois les gens se sentent si déprimés concernant l'avenir qu'ils songent à se suicider, c'est-à-dire à prendre des mesures pour s'enlever la vie.

Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé de songer sérieusement à vous suicider ou à vous enlever la vie?

  • Oui
  • Non

Avez-vous déjà tenté de vous suicider ou de vous enlever la vie?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous déjà tenté de vous suicider ou essayé de vous enlever la vie?

  • Oui
  • Non

En pensant à la fois la plus récente où vous avez tenté de vous suicider ou de vous enlever la vie, cela a-t-il entraîné une blessure ou un empoisonnement?

  • Oui
  • Non

Avez-vous eu besoin de soins médicaux?

  • Oui
  • Non

Bien-être mental

Les questions suivantes portent sur la façon dont vous vous êtes senti[e] au cours des 2 dernières semaines.

a. Je me suis senti[e] optimiste quant à l'avenir

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

b. Je me suis senti[e] utile

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

c. Je me suis senti[e] détendu[e]

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

d. Je me suis senti[e] intéressé[e] par les autres

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

e. J'ai eu de l'énergie à dépenser

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

f. J'ai bien résolu les problèmes auxquels j'ai été confronté

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

g. Ma pensée était claire

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

h. J'ai eu une bonne image de moi

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

i. Je me suis senti[e] proche des autres

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

j. Je me suis senti[e] confiant[e]

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

k. J'ai été capable de prendre mes propres décisions

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

l. Je me suis senti[e] aimé[e]

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

m. Je me suis senti[e] intéressé[e] par de nouvelles choses

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

n. Je me suis senti[e] joyeu[x/se]

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Tout le temps

Provisions sociales

Les questions qui suivent portent sur vos relations habituelles avec vos amis, les membres de votre famille, vos collègues de travail, les membres de votre communauté ou toute autre personne.

Indiquez dans quelle mesure chaque énoncé décrit vos relations avec les autres.

a. J'ai des personnes proches de moi qui me procurent un sentiment de sécurité affective et de bien-être

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

b. Il y a quelqu'un avec qui je pourrais discuter de décisions importantes qui concernent ma vie

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

c. J'ai des relations où ma compétence et mon savoir-faire sont reconnus

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

d. J'ai l'impression de faire partie d'un groupe de personnes qui partagent mes attitudes et mes croyances

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

e. Il y a des gens sur qui je peux compter en cas d'urgence

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

Sources de stress

Maintenant, quelques questions sur le stress dans votre vie.

En général, comment évaluez-vous votre capacité à faire face à des problèmes inattendus et difficiles, par exemple, une crise familiale ou personnelle?

Diriez-vous :

  • Excellente
  • Bonne
  • Passable
  • Faible

En général, comment évaluez-vous votre capacité à faire face aux exigences quotidiennes de la vie, par exemple, faire face aux responsabilités vis-à-vis le travail, la famille et le bénévolat?

Diriez-vous :

  • Excellente
  • Bonne
  • Passable
  • Faible

En pensant au stress dans votre vie de tous les jours, quel est le facteur principal qui contribue aux sentiments de stress que vous pouvez avoir?

Diriez-vous :

  • Travail
  • Problèmes financiers
  • Famille
  • Travail scolaire
  • Contrainte de temps ou manque de temps
  • Santé
  • Autre
    • Précisez autre source de stress
  • Aucun

Besoins perçus de soins

Les questions suivantes portent sur les types d'aide professionnelle que vous avez reçus, ou dont vous pensiez avoir besoin, pour vos émotions, votre santé mentale ou votre consommation d'alcool ou de drogues.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu de l'aide professionnelle pour vos émotions, votre santé mentale ou votre consommation d'alcool ou de drogues?

Cela peut inclure des conseils, de la thérapie, de l'aide au niveau des relations interpersonnelles, ou des médicaments prescrits.

  • Oui
  • Non

Quel type d'aide professionnelle avez-vous reçu?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Consultation ou thérapie
  • Médicaments prescrits
  • Autre
    • Précisez l'autre type d'aide professionnelle

Vous avez mentionné avoir reçu de de l'aide professionnelle pour vos émotions, votre santé mentale ou votre consommation d'alcool ou de drogues. Pensez-vous avoir reçu toute l'aide dont vous aviez besoin au cours des 12 derniers mois?

  • Oui
  • Non

Pourquoi pensez-vous ne pas avoir reçu l'aide dont vous avez eu besoin au cours des 12 derniers mois?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Vous avez préféré vous débrouiller seul[e]
  • Vous ne saviez pas comment ou à quel endroit obtenir de l'aide
  • Vous étiez trop occupé[e]
  • Votre travail vous en empêchait
    p. ex. charge de travail, heures de travail ou manque de coopération de la part de votre superviseur
  • L'aide n'était pas facilement disponible
    p. ex. longue liste d'attente
  • L'aide n'était pas disponible où vous demeurez
  • Vous avez eu du mal à obtenir un moyen de transport ou à le payer
  • L'aide offerte ne répondait pas à vos besoins
  • Vous ne faisiez pas confiance au système de soins de santé ou aux services sociaux
  • Vous n'aviez pas les moyens financiers
  • Vous craigniez ce que d'autres personnes auraient pu penser de vous
  • Barrières linguistiques ou culturelles
  • Autre
    • Précisez l'autre raison

Vous avez mentionné ne pas avoir reçu d'aide professionnelle pour vos émotions, votre santé mentale ou votre consommation d'alcool ou de drogues. Pensez-vous avoir eu besoin de ce type d'aide au cours des 12 derniers mois?

  • Oui
  • No

Pourquoi pensez-vous ne pas avoir reçu l'aide dont vous avez eu besoin au cours des 12 derniers mois?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • Vous avez préféré vous débrouiller seul[e]
  • Vous ne saviez pas comment ou à quel endroit obtenir de l'aide
  • Vous étiez trop occupé[e]
  • Votre travail vous en empêchait
    p. ex. charge de travail, heures de travail ou manque de coopération de la part de votre superviseur
  • L'aide n'était pas facilement disponible
    p. ex. longue liste d'attente
  • L'aide n'était pas disponible où vous demeurez
  • Vous avez eu du mal à obtenir un moyen de transport ou à le payer
  • L'aide offerte ne répondait pas à vos besoins
  • Vous ne faisiez pas confiance au système de soins de santé ou aux services sociaux
  • Vous n'aviez pas les moyens financiers
  • Vous craigniez ce que d'autres personnes auraient pu penser de vous
  • Barrières linguistiques ou culturelles
  • Autre
    • Précisez l'autre raison

Consultations en santé mentale

Les prochaines questions portent sur le bien-être mental et émotif.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vu ou consulté un professionnel de la santé au sujet de votre santé émotionnelle ou mentale?

Inclure les contacts face à face et au téléphone.

  • Oui
  • Non

Combien de fois dans les 12 derniers mois avez-vous vu ou consulté les professionnels de la santé suivants au sujet de votre santé émotionnelle ou mentale?

a. Un médecin de famille ou omnipraticien

  • Nombre de fois

b. Un psychiatre

  • Nombre de fois

c. Un psychologue

  • Nombre de fois

d. Une infirmière

  • Nombre de fois

e. Un travailleur social ou conseiller

  • Nombre de fois

f. Autre

  • Nombre de fois

Santé buccale

Maintenant, quelques questions sur les soins dentaires.

Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous eu une douleur persistante ou continue à la bouche?

Inclure la douleur aux dents, aux gencives, à la langue, à la mâchoire, ou aux articulations de la mâchoire.

Diriez-vous :

  • Souvent
  • Parfois
  • Rarement
  • Jamais
  • Ne sais pas

Est-ce que vous avez des problèmes de bouche non traités?

Les problèmes de bouche sont définis comme toute condition qui cause de la douleur ou de l'inconfort.

Par exemple :

  • abcès
  • problèmes de gencives comme la douleur et l'hémorragie
  • articulation temporomandibulaire (ATM), douleur de la mâchoire
  • caries non traitées, plombages devant être remplacés
  • maux de dents
  • blessures
  • lésions.

Exclure les appareils orthodontiques ou autres traitements orthodontiques. 

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

À quand remonte la dernière fois que vous avez consulté un dentiste, un denturologiste, un hygiéniste dentaire ou autre spécialiste dentaire?

Des services peuvent avoir été fournis dans n'importe quel contexte où le professionnel de la santé buccodentaire est autorisé à exercer.

Diriez-vous :

  • Il y a moins d'un an
  • Il y a 1 an à moins de 3 ans
  • Il y a 3 ans ou plus
  • Jamais consulté un professionnel de la santé buccodentaire
  • Ne sais pas

Maintenant, quelques questions sur le coût de vos soins dentaires.

Au cours des 12 derniers mois, est-ce que vous avez évité de consulter un professionnel de la santé buccodentaire pour vos soins dentaires en raison du coût des soins?

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Au cours des 12 derniers mois, y a-t-il eu [d'autres/des] raisons pour lesquelles vous n'avez pas reçu de soins dentaires ou de traitements dentaires?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Diriez-vous :

  • N'a pas jugé cela nécessaire
  • Ne pouvait pas se permettre de payer les services à l'avance et d'attendre le remboursement
  • Ne pouvait pas se permettre de payer le coût des services qui ne sont pas couverts par l'assurance
  • Coûts indirects
    p. ex. la garde d'enfants, le transport
  • Service non disponible dans votre région
  • Il y avait une liste d'attente
  • Le cabinet du professionnel de la santé buccodentaire n'était pas ouvert à un moment opportun
  • Peur ou aversion à l'idée de recevoir des soins de santé buccodentaire
  • Incapable de prendre un congé du travail
  • Trop occupé[e]
  • S'attendait à ce que les problèmes de santé buccodentaire disparaissent d'eux-mêmes
    • Autre raison

OU

  • J'ai reçu tous les soins ou traitements dentaires nécessaires

OU

  • Ne sais pas

COVID-19 – vaccination

Depuis le début de la pandémie de COVID-19, combien de doses de vaccin contre la COVID-19 avez-vous reçues (p. ex. Johnson & Johnson, Moderna, Pfizer-BioNTech, AstraZeneca, Novavax)?

Inclure toutes les séries primaires de COVID-19 ainsi que toutes les doses de rappel.

Toutes les doses de vaccins contre la COVID-19 après la série primaire sont décrites comme des doses de rappel.

Exclure les doses prévues, mais que vous n'avez pas encore reçues.

Nombre de doses de vaccin

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

À quand remonte votre plus récente dose de vaccin contre la COVID-19?

Si la date exacte n'est pas connue, veuillez fournir votre meilleure estimation.

  • Mois
    • Janvier
    • Février
    • Mars
    • Avril
    • Mai
    • Juin
    • Juillet
    • Août
    • Septembre
    • Octobre
    • Novembre
    • Décembre
  • Année
    • 2020
    • 2021
    • 2022
    • 2023
    • 2024
    • 2025
    • 2026

Si une dose de rappel annuelle pour la COVID-19 est recommandée par l'Agence de la santé publique du Canada ou votre gouvernement provincial ou territorial, quelles sont les chances que vous la receviez chaque année?

Toutes les doses de vaccins contre la COVID-19 après la série primaire sont décrites comme des doses de rappel.

Diriez-vous :

  • Très probable
  • Plutôt probable
  • Plutôt improbable
  • Très improbable

COVID-19 – infections

Depuis le début de la pandémie de COVID-19, combien d'infections différentes à la COVID-19 pensez-vous ou savez-vous avoir eues?

Inclure les infections avec un résultat de test positif (p. ex. PCR ou test d'antigène rapide) ainsi que les infections où vous avez soupçonné avoir la COVID-19, en raison de vos symptômes ou d'un contact récent avec un cas de COVID-19.

Nombre d'infections

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

À quand remonte votre [dernière] infection de COVID-19?

Si la date exacte n'est pas connue, veuillez fournir votre meilleure estimation.

  • Mois
    • Janvier
    • Février
    • Mars
    • Avril
    • Mai
    • Juin
    • Juillet
    • Août
    • Septembre
    • Octobre
    • Novembre
    • Décembre
  • Année
    • 2020
    • 2021
    • 2022
    • 2023
    • 2024
    • 2025
    • 2026

[Certaines personnes peuvent avoir été infectées par la COVID-19 plus d'une fois. Lorsque vous répondez aux questions suivantes, pensez à toutes les fois où vous avez eu la COVID-19.]

Trois mois ou plus après avoir pensé ou su que vous aviez la COVID-19, avez-vous ressenti des symptômes qui ne pouvaient pas être expliqués par autre chose?

Inclure vos symptômes de la COVID-19 qui ont duré trois mois ou plus, ou les symptômes qui se sont développés après la guérison de la COVID-19.

Diriez-vous :

  • Trois mois ne se sont pas encore écoulés depuis que vous avez pensé ou su que vous aviez la COVID-19 pour la première fois
  • Oui
  • Non

Depuis le début de la pandémie, avez-vous ressenti de nouveaux symptômes inexpliqués qui ont duré deux mois ou plus?

  • Oui
  • Non

Continuez-vous à éprouver certains de ces symptômes?

  • Oui
  • Non

Pendant environ combien de mois avez-vous ressenti ce ou ces symptômes?

Indiquez le nombre total de mois qui se sont écoulés entre le début des symptômes et [aujourd'hui/leur disparition]. Si vous êtes incertain[e], veuillez fournir votre meilleure estimation.

  • Nombre de mois

Lorsque ce ou ces symptômes [sont/étaient] à leur pire, à quelle fréquence [limitent-ils/ont-ils limité] vos activités quotidiennes?

Lorsque vous répondez, considérez l'impact combiné de tous vos symptômes.

Les activités quotidiennes comprennent la préparation des repas, le ménage quotidien, le fait de se rendre à des rendez-vous et de faire des courses, la gestion de vos finances personnelles, les soins personnels, les soins médicaux de base à domicile et les déplacements à l'intérieur de votre résidence.

Diriez-vous :

  • Jamais
  • Rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Toujours

Dans l'ensemble, depuis que vous avez commencé à ressentir ces symptômes, comment ont-ils changé?

Lorsque vous répondez, pensez à tous vos symptômes combinés.

Diriez-vous :

  • Atténués
  • Aggravés
  • Restés à peu près les mêmes

Syndrome post-COVID-19 (COVID longue) – auto-identification

Certaines personnes peuvent éprouver des symptômes persistants, récurrents ou nouveaux des mois après avoir pensé ou su qu'ils avaient eu la COVID-19. On appelle un syndrome post-COVID-19 ou COVID longue lorsque les symptômes persistent 3 mois ou plus après l'infection et ne peuvent être expliqués par rien d'autre.

Le syndrome post-COVID-19 n'est pas la COVID-19. Les symptômes peuvent être différents de ceux ressentis lors de l'infection initiale. Le syndrome post-COVID-19 fait référence aux effets à long terme que certaines personnes ressentent après leur infection à la COVID-19.

Depuis le début de la pandémie de COVID-19, avez-vous éprouvé un syndrome post-COVID-19, aussi connu sous l'appellation COVID longue?

  • Oui
  • Non

Depuis le début de la pandémie de COVID-19, un fournisseur de soins de santé vous a-t-il déjà dit que vous aviez ou pourriez avoir un syndrome post-COVID-19 (COVID longue)?

  • Oui
  • Non

Activité sur le marché du travail

La majorité des questions suivantes ont trait [à vos activités de/aux activités de Prénom] la semaine dernière.

La semaine dernière est la semaine du [Date 7 jours auparavant] au [Hier]

La semaine dernière, [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] travaillé à un emploi ou une entreprise?

Sélectionnez « Oui » [si vous avez] [s'il/elle a] travaillé au moins une heure :

  • contre rémunération (traitement, salaire, etc.)
  • comme travailleu[r/se] autonome.

Sélectionnez « Non » [si vous/s'il/elle] :

  • [vous /s'][êtes/est] absenté[e] du travail toute la semaine pour une raison telle que vacances, maladie, horaire de travail ou mise à pied
  • n'av[iez/ait] pas d'emploi ou d'entreprise, mais [vous étiez] [il/elle était] capable de travailler.

Sélectionnez « Incapable de travailler de façon permanente » [si vous/s'il/elle] :

  • n'av[iez/ait] pas d'emploi ou d'entreprise à cause d'une condition physique ou mentale qui [vous /l']empêche de travailler.
  • Oui
  • Non
  • Incapable de travailler de façon permanente

La semaine dernière, [aviez-vous] [Prénom avait-il/elle] un emploi ou une entreprise dont [vous/il/elle] [vous /s'][êtes/est] absenté[e]?

Sélectionnez « Oui » [si vous/s'il/elle] :

  • [vous /s'][êtes/est] absenté[e] du travail toute la semaine pour une raison telle que vacances, maladie, congé parental ou horaire de travail
  • ét[iez/ait] travailleu[r/se] autonome propriétaire d'une entreprise, mais aucun travail n'était disponible.

Sélectionnez « Non » [si vous/s'il/elle] :

  • n'av[iez/ait] pas d'emploi ou d'entreprise
  • av[iez/ait] un emploi occasionnel, mais aucun travail n'était disponible.
  • Oui
  • Non

Quelle est la raison principale pour laquelle [vous/Prénom] [vous /s'][êtes/est] absenté[e] du travail la semaine dernière?

  • Vacances
  • Maladie ou incapacité personnelle
  • Soins à donner à ses enfants
  • Soins à donner à un parent âgé
    60 ans ou plus
  • Congé de maternité ou parental
  • Autres obligations personnelles ou familiales
  • Conflit de travail (grève ou lock-out)
    Employés seulement
  • Mise à pied temporaire due à la conjoncture économique
    Employés seulement
  • Mise à pied saisonnière
    Employés seulement
  • Travail occasionnel, manque de travail
    Employés seulement
  • Horaire de travail
    p. ex. 10 jours de travail, 10 jours de congé, employés seulement
  • Travailleu[r/se] autonome, manque de travail
    Travailleurs autonomes seulement
  • Activité saisonnière
    Employés exclus
  • Autre, précisez
    • Précisez la raison principale pour laquelle [vous étiez] [il/elle était] absent[e] du travail la semaine dernière

[Étiez-vous/Prénom était-il/elle] employé[e] ou travailleu[r/se] autonome?

Sélectionnez « Employé[e] » [si vous/s'il/elle] travaill[iez/ait] :

  • contre rémunération (traitement, salaire, pourboires ou commissions).

Sélectionnez « Travailleu[r/se] autonome » [si vous/s'il/elle] travaill[iez/ait] :

  • pour [votre/sa] propre entreprise, ferme ou cabinet professionnel;
  • comme entrepreneur[e] indépendant[e], peintre, gardien[ne] d'enfants, etc.
  • Employé[e]
  • Travailleu[r/se] autonome
  • Travailleu[r/se] non rémunéré[e] dans une entreprise familiale

[Quel était le nom complet de [votre/son] entreprise?]/ [Quel était le nom complet de l'entreprise de Prénom?]

Inscrivez le nom complet de l'entreprise. S'il n'y a pas de nom d'entreprise, inscrivez le nom complet du répondant.

  • Précisez le nom complet de [votre/son] entreprise

Pour qui [Prénom] travaill[iez/ait]-[vous/il/elle]?

Inscrivez le nom complet de la compagnie, de l'entreprise, du ministère ou de l'organisme public, ou de la personne.

  • Précisez pour qui [vous/il/elle] travaill[iez/ait]

De quel genre d'entreprise, d'industrie ou de service s'agissait-il?

Exemples : construction de maisons neuves, école primaire, police municipale, culture du blé, magasin de chaussures au détail, grossiste en alimentation, manufacture de pièces automobiles, gouvernement fédéral

  • Précisez le genre d'entreprise, d'industrie ou de service

Les questions suivantes portent sur le travail ou la profession où [vous avez] [Prénom a] passé la majeure partie de [votre/son] temps.

Quel genre de travail fais[iez/ait]-[vous/il/elle]?

Exemples : secrétaire juridique, plombi[er/ère], guide d'expéditions de pêche, assembleu[r/se] de meubles en bois, enseignant[e] au secondaire, programmeu[r/se] informatique

  • Précisez le genre de travail [que /qu'] [vous/il/elle] fais[iez/ait]

Quelles étaient [vos/les] activités ou fonctions les plus importantes [de Prénom]?

Exemples : préparait des documents juridiques, installait de la plomberie dans les résidences privées, guidait des expéditions de pêche, fabriquait des meubles en bois, enseignait les mathématiques, développait des logiciels

  • Précisez [vos/ses] activités ou fonctions les plus importantes

[En ne tenant pas compte des heures supplémentaires, combien d'heures payées en moyenne [travaillez-vous] [Prénom travaille-t-il/elle] habituellement par semaine?]/[Combien d'heures en moyenne [travaillez-vous] [Prénom travaille-t-il/elle] habituellement par semaine?]

Si nécessaire, inscrivez une valeur décimale p. ex. 32,5.

  • Heures

[Aviez-vous] [Avait-il/elle] plus d'un emploi ou plus d'une entreprise la semaine dernière?

  • Oui
  • Non

Combien d'heures en moyenne [travaillez-vous] [travaille-t-il/elle] habituellement par semaine à [votre/son] autre emploi ou à [vos/ses] autres emplois?

Si nécessaire, inscrivez une valeur décimale p. ex. 32,5.

  • Heures

Télétravail

À l'heure actuelle, dans lesquels des endroits suivants [travaillez-vous] [Prénom travaille-t-il/elle] habituellement dans le cadre de [votre/son] principal emploi ou entreprise?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • À un endroit fixe à l'extérieur du domicile
  • À l'extérieur du domicile sans lieu de travail fixe
    p. ex. conduite, visites chez des clients
  • À domicile
    Inclure tout travail effectué à la même adresse que [votre/son] domicile, y compris le travail agricole.

La semaine dernière, quelle proportion de [vos/ses] heures de travail [avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] travaillé à domicile dans le cadre de [votre/son] principal emploi ou entreprise?

Inclure tout travail effectué à la même adresse que [votre/son] domicile, y compris le travail agricole.

  • Toutes [vos/ses] heures à domicile
  • Plus de la moitié, mais pas toutes [vos/ses] heures à domicile
  • Entre un quart et la moitié à domicile
  • Moins d'un quart à domicile
  • Aucune heure à domicile

Perte de productivité

À un moment quelconque au cours des trois derniers mois, avez-vous travaillé à un emploi ou à une entreprise?

Inclure seulement un emploi ou entreprise rémunéré.

  • Oui
  • Non

Quelle est la raison principale pour laquelle vous n'avez pas travaillé à un emploi ou à une entreprise au cours des trois derniers mois?

Est-ce :

  • Maladie physique ou mentale chronique diagnostiquée par un professionnel de la santé
  • Blessure
    p. ex. fracture, coupure profonde, brûlure grave ou entorse
  • Maladie infectieuse aiguë
    p. ex. rhume, grippe ou gastro-entérite
  • Problème de santé physique aigu
    Non-infectieux
  • Trouble de santé mentale aigu
    p. ex. réaction de stress aiguë
  • Soins de ses propres enfants
  • Soins de personne(s) âgée(s) apparentée(s) (60 ans et plus)
  • Congé de maternité, de paternité ou parental
  • Études, formation ou école
  • Mise à pied temporaire
  • Mise à pied permanente
  • Grève ou lock-out
  • À la retraite
  • Autre

Les prochaines questions portent sur les absences au travail en raison de votre propre santé.

Veuillez inclure les consultations avec les professionnels de la santé, mais exclure les absences en raison de la santé d'une autre personne.

Si vous travaillez à temps partiel ou à votre propre entreprise, pensez seulement qu'aux journées où vous auriez dû travailler.

Au cours des trois derniers mois, soit entre le [Date 3 mois auparavant] et hier, avez-vous été absent[e] du travail en raison d'un problème de santé chronique?

Par ceci, on entend une maladie mentale ou physique de longue durée diagnostiquée par un professionnel de la santé, qui dure ou qui devrait durer 6 mois ou plus.

  • Oui
  • Non

Au cours des trois derniers mois, combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'un problème de santé chronique?

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

De quel problème de santé chronique s'agissait-il?

Si vous souffrez de plusieurs problèmes de santé chroniques, sélectionnez celui qui a entraîné le plus grand nombre de jours d'absence au travail.

Était-ce :

  • Arthrite
    p. ex. l'arthrite rhumatoïde, l'ostéoarthrite, le lupus et la goutte
  • Ostéoporose
  • Maladie cardiovasculaire
    p. ex. l'infarctus et l'hypertension
  • Maladie rénale
  • Asthme
  • Bronchite chronique, emphysème ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
  • Diabète
  • Migraines
  • Maux de dos
  • Cancer
  • Trouble de santé mentale
    p. ex. la dépression, le trouble bipolaire, la manie ou la schizophrénie
  • Maladies neurologiques
    p. ex. l'Alzheimer, la démence, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaque, l'épilepsie et la paralysie cérébrale
    Exclure le spina bifida.
  • Anomalies congénitales, anormalités de chromosomes, et malformations du cœur ou du système digestif
    p. ex. le spina bifida, le syndrome de Down ou la trisomie 21
  • Maladies digestives
    p. ex. la maladie de Crohn, la maladie cœliaque, le syndrome du côlon irritable, et les ulcères d'estomac
  • Maladies infectueuses
    p. ex. le VIH, la tuberculose et l'hépatite B et C
  • Incontinence urinaire
  • Maladies de l'œil et de l'oreille
    p. ex. le glaucome
  • Maladies de la peau
    p. ex. le psoriasis
  • Fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique ou sensibilités aux agresseurs chimiques
  • Autre
    • Précisez le type de problème de santé chronique

Au cours des trois derniers mois, avez-vous été absent[e] du travail en raison d'une blessure telle qu'une fracture, une coupure profonde, une brûlure grave ou une entorse?

  • Oui
  • Non

Au cours des trois derniers mois, combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'une blessure?

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Les prochaines questions portent sur les problèmes de santé aigus. Par ceci, on entend des problèmes de santé mentale ou physique, diagnostiqués ou non, qui durent moins de 6 mois.

Au cours des trois derniers mois, avez-vous été absent[e] du travail en raison d'une maladie infectieuse aiguë comme le rhume, la grippe, une autre infection respiratoire, ou la gastro-entérite?

  • Oui
  • Non

En raison de quelle maladie infectieuse avez-vous été absent[e] du travail au cours des trois derniers mois?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Rhume
  • Grippe ou influenza
  • COVID-19
  • Autre infection respiratoire
  • Gastro-entérite
  • Toute autre maladie infectieuse aiguë

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'un rhume?

Les symptômes du rhume incluent un nez qui coule, de la congestion et une toux.

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'une grippe ou de l'influenza?

Les symptômes de l'influenza incluent la fièvre, des maux de tête et de la douleur corporelle.

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison de la COVID-19?

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'une autre infection respiratoire telle qu'une pneumonie ou une bronchite aiguë?

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'une gastro-entérite?

Les symptômes de la gastro-entérite incluent la nausée, des vomissements, des crampes d'estomac et la diarrhée.

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison de toute autre maladie infectieuse aiguë?

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Au cours des trois derniers mois, avez-vous été absent[e] du travail en raison d'un autre problème de santé physique aigu, non-infectieux?

p. ex. une migraine ou un mal de dos

  • Oui
  • Non

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison de tout autre problème de santé physique aigu?

p. ex.une migraine ou un mal de dos

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Au cours des trois derniers mois, avez-vous été absent[e] du travail en raison d'un trouble de santé mentale aigu?

p. ex. une réaction de stress aiguë

  • Oui
  • Non

Combien de jours de travail avez-vous manqués en raison d'un trouble de santé mentale aigu?

Exclure les jours pour lesquels le temps a été repris. Inscrivez 1 jour si moins d'une journée a été manquée.

  • Jours de travail manqués

Équilibre travail famille

Pour les questions suivantes, veuillez noter dans quelle mesure vous êtes en accord avec les énoncés suivants sur le conflit entre votre vie professionnelle et votre vie familiale.

a. Les exigences de mon travail interfèrent avec ma vie familiale.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

b. Il m'est difficile de remplir mes responsabilités familiales en raison du temps que me prend mon travail.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

c. Les exigences de mon travail m'empêchent de faire des choses que j'aimerais réaliser à la maison.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

d. Je dois faire des changements à mes activités familiales en raison de mon travail.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

e. Il m'est difficile de remplir mes responsabilités familiales en raison du stress que me cause mon travail.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

f. Les exigences de ma famille ou partenaire interfèrent avec mon travail.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

g. Je dois remettre à plus tard les choses au travail en raison des exigences à la maison.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

h. Les exigences de ma famille ou partenaire m'empêchent de faire des choses que je souhaite réaliser pour le travail.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

i. Ma vie familiale interfère avec mes responsabilités au travail, telles qu'arriver à l'heure, accomplir mes tâches quotidiennes ou travailler.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

j. Il m'est difficile de remplir mes responsabilités au travail en raison du stress que me cause ma famille.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

Pour les questions suivantes, veuillez indiquer dans quelle mesure vous êtes en accord avec les énoncés suivants sur les effets de votre implication dans votre travail.

a. L'implication dans mon travail m'aide à comprendre différents points de vue et cela m'aide à être un meilleur membre de famille.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

b. L'implication dans mon travail me met de bonne humeur et cela m'aide à être un meilleur membre de famille.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

c. L'implication dans mon travail m'aide à me sentir personnellement comblé[e] et cela m'aide à être un meilleur membre de famille.

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

Pour les questions suivantes, veuillez indiquer dans quelle mesure vous êtes en accord avec les énoncés suivants sur les effets de votre implication dans votre famille.

a. L'implication dans ma famille m'aide à acquérir des habiletés et cela m'aide à être un[e] meilleur[e] travailleu[r/se].

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

b. L'implication dans ma famille me met de bonne humeur et cela m'aide à être un[e] meilleur[e] travailleu[r/se].

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

c. L'implication dans ma famille m'encourage à utiliser mon temps de travail de manière à être centré[e] sur la tâche et cela m'aide à être un[e] meilleur[e] travailleu[r/se].

  • Tout à fait d'accord
  • D'accord
  • Ni d'accord ni en désaccord
  • En désaccord
  • Tout à fait en désaccord

Lieu de naissance, immigration et citoyenneté

Où [êtes-vous] [Prénom est-il/elle] né[e]?

Précisez le lieu de naissance selon ses frontières actuelles.

  • Né[e] au Canada
    • Précisez la province ou le territoire
      • Alberta
      • Colombie-Britannique
      • Île-du-Prince-Édouard
      • Manitoba
      • Nouveau-Brunswick
      • Nouvelle-Écosse
      • Nunavut
      • Ontario
      • Québec
      • Saskatchewan
      • Terre-Neuve-et-Labrador
      • Territoires du Nord-Ouest
      • Yukon
  • Né[e] à l'extérieur du Canada
    • Sélectionnez le pays
      (liste déroulante des pays en ordre alphabétique)

En quelle année [êtes-vous] [Prénom est-il/elle] venu[e] vivre au Canada pour la première fois?

Si l'année exacte est inconnue, donnez la meilleure estimation.

  • Année d'arrivée

[Êtes-vous] [Prénom est-il/elle], ou [avez-vous] [a-t-il/elle] déjà été, un[e] immigrant[e] reçu[e]?

Un[e] « immigrant[e] reçu[e] » (résident[e] permanent[e]) est une personne à qui les autorités de l'immigration ont accordé le droit de résider au Canada en permanence.

  • Oui
  • Non

En quelle année [êtes-vous] [Prénom est-il/elle] devenu[e] un[e] immigrant[e] reçu[e] pour la première fois?

Si l'année exacte est inconnue, donnez la meilleure estimation.

  • Année d'immigration

De quel pays [êtes-vous] [Prénom est-il/elle] un[e] citoyen[ne]?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

[Êtes-vous] [Est-il/elle] un[e] citoyen[ne] du :

  • Canada
    • Est-ce :
      • Par naissance
      • Par naturalisation
        c.-à-d. la procédure par laquelle, selon la Loi sur la citoyenneté, un immigrant se voit accorder la citoyenneté du Canada.
  • Autre pays
    • Sélectionnez le pays
      (liste déroulante des pays en ordre alphabétique)

Identité autochtone

[Êtes-vous] [Prénom est-il/elle] Première Nation, Métis ou Inuk (Inuit)?

Première Nation (Indien de l'Amérique du Nord) comprend les Indiens avec statut et les Indiens sans statut.

  • Non, pas Première Nation, Métis ou Inuk (Inuit)

OU

  • Oui, Première Nation (Indien[ne] de l'Amérique du Nord)
  • Oui, Métis
  • Oui, Inuk (Inuit)

Les caractéristiques sociodémographiques

La prochaine question recueille des renseignements conformément à la Loi sur l'équité en matière d'emploi, sa réglementation et ses directives, pour appuyer les programmes qui donnent à chacun une chance égale de participer à la vie sociale, culturelle et économique du Canada.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

[Êtes-vous] [Est-il/elle] :

  • Blanc[he]
  • Sud-Asiatique
    p. ex. Indien[ne] de l'Inde, Pakistanais[e], Sri-Lankais[e]
  • Chinois[e]
  • Noir[e]
  • Philippin[e]
  • Arabe
  • Latino-Américain[e]
  • Asiatique du Sud-Est
    p. ex. Vietnamien[ne], Cambodgien[ne], Laotien[ne], Thaïlandais[e]
  • Asiatique occidental[e]
    p. ex. Iranien[ne], Afghan[e]
  • Coréen[ne]
  • Japonais[e]
  • Autre
    • Précisez autre groupe

Langue

 [Connaissez-vous/Prénom connaît-il/elle] assez bien le français ou l'anglais pour soutenir une conversation?

  • Français seulement
  • Anglais seulement
  • Français et anglais
  • Ni français ni anglais

Quelle langue [parlez-vous] [Prénom parle-t-il/elle] le plus souvent à la maison?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Français
  • Anglais
  • Autre
    • Précisez autre langue

Quelle est la langue que [vous avez] [Prénom a] apprise en premier lieu à la maison dans [votre/son] enfance et [que vous comprenez/qu'il/elle comprend] encore?

Si la première langue apprise n'est plus comprise, indiquez la seconde langue apprise.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Français
  • Anglais
  • Autre
    • Précisez autre langue

Orientation sexuelle

Cette question permet de recueillir des données sur l'orientation sexuelle afin d'appuyer les programmes qui donnent une chance égale de participer à la vie sociale, culturelle et économique à toutes les personnes vivant au Canada.

Quelle est votre orientation sexuelle?

L'orientation sexuelle désigne la façon dont une personne décrit sa sexualité.

Diriez-vous :

  • Hétérosexuelle
    c.-à-d. hétéro
  • Lesbienne ou gaie
  • Bisexuelle ou pansexuelle
  • Ou veuillez préciser
    • Précisez votre orientation sexuelle

 Comportements sexuels

Maintenant, une question sur l'activité sexuelle. Les informations recueillies seront utiles pour distinguer les groupes à risque de problèmes de santé tels que les infections sexuellement transmissibles et les infections transmises par le sang (ITSS), comme le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le virus de l'hépatite C (VHC). Ces informations peuvent être utilisées pour déterminer les populations les plus exposées à ces effets néfastes sur la santé, ce qui permet d'adopter des approches plus ciblées pour améliorer l'accès de ces populations aux programmes de prévention, de traitement et de soins.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels?

Inclure les rapports vaginaux et anaux.

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, avec qui avez-vous eu des rapports sexuels?

Répondez en fonction du sexe assigné à la naissance de vos partenaires sexuels.

Inclure les rapports vaginaux et anaux.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Un ou des hommes
  • Une ou des femmes

Services de soins de santé à domicile

Voici maintenant quelques questions sur les services de soins à domicile que [vous/Prénom] ou un autre membre du ménage [avez/a] peut-être reçus en raison d'un problème de santé ou d'une limitation des activités quotidiennes.

Au cours des 12 derniers mois, quels types de services de soins à domicile ont été reçus?

Inclure les services reçus à domicile, comme les soins infirmiers, la préparation de repas, l'aide pour se laver ou pour les travaux ménagers, etc.

Exclure les soins postnataux, l'aide reçue de membres de la famille, d'amis ou de voisins.

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Soins infirmiers
    p. ex. changement de pansements, préparation des médicaments
  • Autres services ou soins de santé
    p. ex. physiothérapie, ergothérapie ou orthophonie, conseils en nutrition
  • Équipements médicaux ou fournitures médicales
    p. ex. fauteuil roulant, serviettes pour incontinence, aide pour l'utilisation d'un ventilateur ou d'un équipement à oxygène
  • Soins personnels ou aide-ménagère
    p. ex. bain, ménage, préparation des repas
  • Soins palliatifs ou de fin de vie
  • Autres services
    p. ex. transport, La Popote Roulante

OU

  • Aucun membre du ménage n'a reçu de services de soins à domicile

Qui a reçu ces services de soins à domicile?

a. Soins infirmiers

p. ex. changement de pansements, préparation des médicaments

  • [Vous/Prénom]
  • Un autre membre du ménage
  • [Vous/Prénom] et un autre membre du ménage

b. Autres services ou soins de santé

p. ex. physiothérapie, ergothérapie ou orthophonie, conseils en nutrition

  • [Vous/Prénom]
  • Un autre membre du ménage
  • [Vous/Prénom] et un autre membre du ménage

c. Équipements médicaux ou fournitures médicales

p. ex. fauteuil roulant, serviettes pour incontinence, aide pour l'utilisation d'un ventilateur ou d'un équipement à oxygène

  • [Vous/Prénom]
  • Un autre membre du ménage
  • [Vous/Prénom] et un autre membre du ménage

d. Soins personnels ou aide-ménagère

p. ex. bain, ménage, préparation des repas

  • [Vous/Prénom]
  • Un autre membre du ménage
  • [Vous/Prénom] et un autre membre du ménage

e. Soins palliatifs ou de fin de vie

  • [Vous/Prénom]
  • Un autre membre du ménage
  • [Vous/Prénom] et un autre membre du ménage

f. Autres services

p. ex. transport, La Popote Roulante

  • [Vous/Prénom]
  • Un autre membre du ménage
  • [Vous/Prénom] et un autre membre du ménage

Depuis combien de temps les services de soins à domicile ont-ils été reçus?

Si plus d'un membre du ménage reçoit un service, choisir la plus longue période de temps pour laquelle ce service est offert.

a. Soins infirmiers

p. ex. changement de pansements, préparation des médicaments

  • Période de temps
  • Moins de 1 mois
  • 1 mois à moins de 3 mois
  • 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • 1 an à 3 ans
  • Plus de 3 ans

b. Autres services ou soins de santé

p. ex. physiothérapie, ergothérapie ou orthophonie, conseils en nutrition

  • Période de temps
  • Moins de 1 mois
  • 1 mois à moins de 3 mois
  • 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • 1 an à 3 ans
  • Plus de 3 ans

c. Équipements médicaux ou fournitures médicales

p. ex. fauteuil roulant, serviettes pour incontinence, aide pour l'utilisation d'un ventilateur ou d'un équipement à oxygène

  • Période de temps
  • Moins de 1 mois
  • 1 mois à moins de 3 mois
  • 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • 1 an à 3 ans
  • Plus de 3 ans

d. Soins personnels ou aide-ménagère

p. ex. bain, ménage, préparation des repas

  • Période de temps
  • Moins de 1 mois
  • 1 mois à moins de 3 mois
  • 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • 1 an à 3 ans
  • Plus de 3 ans

e. Soins palliatifs ou de fin de vie

  • Période de temps
  • Moins de 1 mois
  • 1 mois à moins de 3 mois
  • 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • 1 an à 3 ans
  • Plus de 3 ans

f. Autres services

p. ex. transport, La Popote Roulante

  • Période de temps
  • Moins de 1 mois
  • 1 mois à moins de 3 mois
  • 3 mois à moins de 6 mois
  • 6 mois à moins d'un an
  • 1 an à 3 ans
  • Plus de 3 ans

Durant un mois typique au cours des 12 derniers mois, combien a été payé pour ces services de soins à domicile?

Si plus d'un membre du ménage reçoit un service, choisir le coût payé le plus élevé pour ce service.

a. Soins infirmiers

p. ex. changement de pansements, préparation des médicaments

  • Coût
  • 0 $
  • 1 $ à moins de 50 $
  • 50 $ à moins de 100 $
  • 100 $ à moins de 200 $
  • 200 $ à moins de 300 $
  • 300 $ à moins de 400 $
  • 400 $ à moins de 1 000 $
  • 1 000 $ et plus

b. Autres services ou soins de santé

p. ex. physiothérapie, ergothérapie ou orthophonie, conseils en nutrition

  • Coût
  • 0 $
  • 1 $ à moins de 50 $
  • 50 $ à moins de 100 $
  • 100 $ à moins de 200 $
  • 200 $ à moins de 300 $
  • 300 $ à moins de 400 $
  • 400 $ à moins de 1 000 $
  • 1 000 $ et plus

c. Équipements médicaux ou fournitures médicales

p. ex. fauteuil roulant, serviettes pour incontinence, aide pour l'utilisation d'un ventilateur ou d'un équipement à oxygène

  • Coût
  • 0 $
  • 1 $ à moins de 50 $
  • 50 $ à moins de 100 $
  • 100 $ à moins de 200 $
  • 200 $ à moins de 300 $
  • 300 $ à moins de 400 $
  • 400 $ à moins de 1 000 $
  • 1 000 $ et plus

d. Soins personnels ou aide-ménagère

p. ex. bain, ménage, préparation des repas

  • Coût
  • 0 $
  • 1 $ à moins de 50 $
  • 50 $ à moins de 100 $
  • 100 $ à moins de 200 $
  • 200 $ à moins de 300 $
  • 300 $ à moins de 400 $
  • 400 $ à moins de 1 000 $
  • 1 000 $ et plus

e. Soins palliatifs ou de fin de vie

  • Coût
  • 0 $
  • 1 $ à moins de 50 $
  • 50 $ à moins de 100 $
  • 100 $ à moins de 200 $
  • 200 $ à moins de 300 $
  • 300 $ à moins de 400 $
  • 400 $ à moins de 1 000 $
  • 1 000 $ et plus

f. Autres services

p. ex. transport, La Popote Roulante

  • Coût
  • 0 $
  • 1 $ à moins de 50 $
  • 50 $ à moins de 100 $
  • 100 $ à moins de 200 $
  • 200 $ à moins de 300 $
  • 300 $ à moins de 400 $
  • 400 $ à moins de 1 000 $
  • 1 000 $ et plus

Qui a payé pour ces services?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • [Vous/Lui/Elle]-même
  • Un membre de la famille ou un ami vivant dans le même ménage
  • Quelqu'un vivant à l'extérieur du ménage
    p. ex. un membre de la famille, un ami, un organisme bénévole
  • Les assurances
  • Le gouvernement
  • Autre

Dans l'ensemble, quel était le niveau de satisfaction pour les services de soins à domicile reçus?

Diriez-vous :

  • Très satisfaisant
  • Assez satisfaisant
  • Ni satisfaisant ni insatisfaisant
  • Plutôt insatisfaisant
  • Très insatisfaisant

Quelles sont les raisons de l'insatisfaction?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Mauvaise qualité
    c.-à-d. réserves au sujet de la compétence du fournisseur des services, fiabilité des services, etc.
  • Les services n'ont pas répondu aux besoins perçus
  • Les services fournis étaient insuffisants
  • Temps d'attente trop long avant de recevoir des services
  • Autre raison

En pensant aux services de soins à domicile reçus dans les 12 derniers mois, à quel point ont-ils été utiles pour permettre à la ou aux personnes recevant ces services de demeurer à la maison?

Par « demeurer à la maison », nous voulons dire que les soins reçus ont permis à la personne d'éviter un séjour à l'hôpital, dans un établissement de soins infirmiers, dans un centre de soins palliatifs ou dans une résidence assistée.

Diriez-vous :

  • Ils ont beaucoup aidé
  • Ils ont aidé un peu
  • Ils n'ont pas aidé du tout
  • Les soins à domicile n'étaient pas reliés au besoin de demeurer à la maison
    p. ex. soins pour une blessure

Pourquoi les services de soins à domicile n'ont-ils peu ou pas aidé la ou les personnes recevant les services à demeurer à la maison?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

  • Mauvaise qualité
    c.-à-d. réserves au sujet de la compétence du fournisseur des services, fiabilité des services, etc.
  • Les services n'ont pas répondu aux besoins perçus
  • Les services fournis étaient insuffisants
    p. ex. couverture, fréquence, etc.
  • Temps d'attente trop long avant de recevoir des services
  • Coût des services trop élevé
  • Autre raison

Au cours des 12 derniers mois, y a-t-il eu un moment où [vous/Prénom] ou un autre membre du ménage [avez/a] cru que des services de soins à domicile étaient nécessaires, mais n'ont pas été reçus?

  • Oui
  • Non

Est-ce que ces services de soins à domicile étaient requis pour [vous/lui/elle]-même ou pour un autre membre du ménage?

  • [Vous/Prénom] seulement
  • Autre membre du ménage seulement
  • [Vous/Prénom] et autre membre du ménage

[Pour les questions suivantes, veuillez ne répondre que pour les services de soins à domicile dont [vous aviez] [Prénom avait] personnellement besoin.]

En pensant à la situation la plus récente, quels types de soins à domicile étaient requis?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Soins infirmiers
    p. ex. changement de pansements, préparation des médicaments
  • Autres services ou soins de santé
    p. ex. physiothérapie, ergothérapie ou orthophonie, conseils en nutrition
  • Équipements médicaux ou fournitures médicales
    p. ex. fauteuil roulant, serviettes pour incontinence, aide pour l'utilisation d'un ventilateur ou d'un équipement à oxygène
  • Soins personnels ou aide-ménagère
    p. ex. bain, ménage, préparation des repas
  • Soins palliatifs ou de fin de vie
  • Autres services
    p. ex. transport, La Popote Roulante

Toujours en pensant à la situation la plus récente, pourquoi [vous/Prénom] ou un autre membre du ménage n'[avez-vous] [a-t-il/elle] pas reçu ces services?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Non disponibles dans la région
  • Non disponibles au moment requis
    p. ex. heures incommodes
  • Temps d'attente trop long
  • Coût
  • Ne s'en est pas occupé ou indifférent
  • Ne savait pas où aller ou appeler
  • Barrière linguistique
  • Décidé de ne pas demander les services
  • Le médecin ne jugeait pas que c'était nécessaire
  • N'était pas admissible aux soins à domicile
  • Toujours en attente de soins à domicile
  • Autre

Où [avez-vous] [a-t-il/elle] ou un autre membre du ménage essayé d'obtenir ces services de soins à domicile?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Un programme de soins à domicile du gouvernement
    p. ex. CLSC au Québec, CASC en Ontario, Programme extramural au Nouveau-Brunswick
  • Un organisme privé
  • Un membre de la famille, un ami ou un voisin
  • Un organisme bénévole
  • Autre

OU

  • Nulle part – n'a pas tenté d'obtenir de service

Couverture d'assurance de santé

Passons maintenant à [votre/la] couverture en matière d'assurance [de Prénom]. Veuillez inclure tout régime d'assurance privé, gouvernemental ou payé par l'employeur.

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] une assurance qui couvre en totalité ou en partie les frais de [vos/ses] médicaments sur ordonnance?

Inclure la couverture de [votre/son] propre plan ou de celui de quelqu'un d'autre.

p. ex. régime d'assurance privé, gouvernemental, Services de santé non assurés (SSNA), payé par l'employeur

  • Oui
    Est-ce :
    • Un régime parrainé par le gouvernement
    • Un régime parrainé par l'employeur
    • Un régime parrainé par une association, comme un syndicat, une association professionnelle ou une organisation étudiante
    • Un autre régime, comme [votre/son] propre régime privé acheté auprès d'une compagnie d'assurances
  • Non

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] une assurance qui couvre en totalité ou en partie [vos/ses] frais de soins longue durée, incluant des soins à domicile?

Inclure la couverture de [votre/son] propre plan ou de celui de quelqu'un d'autre.

p. ex. régime d'assurance privé, gouvernemental, Services de santé non assurés (SSNA), payé par l'employeur

  • Oui
    Est-ce :
    • Un régime parrainé par le gouvernement
    • Un régime parrainé par l'employeur
    • Un régime parrainé par une association, comme un syndicat, une association professionnelle ou une organisation étudiante
    • Un autre régime, comme [votre/son] propre régime privé acheté auprès d'une compagnie d'assurances
  • Non
  • Ne sais pas

Couverture d'assurance

[Avez-vous] [Prénom a-t-il/elle] une assurance qui couvre en totalité ou en partie [vos/ses] frais de soins de longue durée, incluant des soins à domicile?

Inclure la couverture de [votre/son] propre plan ou de celui de quelqu'un d'autre.

p. ex. régime d'assurance privé, gouvernemental, Services de santé non assurés (SSNA), payé par l'employeur

  • Oui
  • Non
  • Ne sais pas

Coût des ordonnances

Au cours des 12 derniers mois, est-ce que [vous avez] [Prénom a] eu des ordonnances pour des médicaments?

Inclure les ordonnances reçues d'un médecin, mais qui n'ont pas été remplies.

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, [est-il arrivé à Prénom/vous est-il arrivé] de faire une ou plusieurs des actions suivantes à cause des coûts de [vos/ses] ordonnances?

Sélectionnez tout ce qui s'applique.

Était-ce :

  • Ne pas faire remplir une ordonnance
  • Ne pas aller chercher une ordonnance
  • Sauter des doses de [vos/ses] médicaments
  • Réduire une dose de [vos/ses] médicaments
  • Attendre de faire remplir une ordonnance

OU

  • Aucune de ces réponses

Sécurité alimentaire

Les énoncés qui suivent concernent la situation alimentaire de votre ménage au cours des 12 derniers mois. Veuillez indiquer si les énoncés ont souvent, parfois ou jamais été vrais pour [vous/vous et les autres membres de votre ménage] au cours des 12 derniers mois.

a. [Vous/Vous et les autres membres de votre ménage] avez eu peur de manquer de nourriture avant la prochaine rentrée d'argent.

  • Souvent vrai
  • Parfois vrai
  • Jamais vrai

b. Toute la nourriture que [vous/vous et les autres membres de votre ménage] aviez achetée a été mangée et il n'y avait pas d'argent pour en racheter.

  • Souvent vrai
  • Parfois vrai
  • Jamais vrai

c. Vous [et les autres membres de votre ménage] n'aviez pas les moyens de manger des repas équilibrés.

  • Souvent vrai
  • Parfois vrai
  • Jamais vrai

d. Vous[ou d'autres adultes dans votre ménage] comptiez seulement sur quelques types d'aliments peu coûteux pour nourrir [votre enfant/les enfants]parce que vous manquiez d'argent pour acheter de la nourriture.

  • Souvent vrai
  • Parfois vrai
  • Jamais vrai

e. Vous[ou d'autres adultes dans votre ménage] ne pouviez pas servir des repas équilibrés [à votre enfant/aux enfants], parce que vous n'en aviez pas les moyens.

  • Souvent vrai
  • Parfois vrai
  • Jamais vrai

[Votre enfant ne mangeait/Les enfants ne mangeaient] pas assez parce que [vous/vous ou d'autres adultes dans votre ménage] n'aviez pas les moyens d'avoir assez de nourriture.

Diriez-vous :

  • Souvent vrai
  • Parfois vrai
  • Jamais vrai

[Les questions qui suivent concernent la situation alimentaire au cours des 12 derniers mois pour vous ou d'autres adultes dans votre ménage.]

Au cours des 12 derniers mois, soit depuis [MoisEnquête] dernier, avez-vous[ou d'autres adultes dans votre ménage] déjà réduit votre portion ou sauté des repas parce qu'il n'y avait pas assez d'argent pour la nourriture?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence est-ce arrivé?

Est-ce :

  • Presque tous les mois
  • Certains mois, mais pas tous les mois
  • 1 ou 2 mois seulement

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vous-même déjà mangé moins que vous auriez dû selon vous, parce qu'il n'y avait pas assez d'argent pour acheter de la nourriture?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vous-même déjà eu faim sans pouvoir manger parce que vous n'aviez pas les moyens d'avoir assez de nourriture?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vous-même déjà perdu du poids parce que vous n'aviez pas assez d'argent pour la nourriture?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, vous est-il déjà arrivé[, à vous ou d'autres adultes dans votre ménage,] de passer une journée entière sans manger parce qu'il n'y avait pas assez d'argent pour la nourriture?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence est-ce arrivé?

Est-ce :

  • Presque tous les mois
  • Certains mois, mais pas tous les mois
  • 1 ou 2 mois seulement

Maintenant, quelques questions concernant la situation alimentaire pour les enfants de votre ménage.

Au cours des 12 derniers mois, avez- [vous/vous ou d'autres adultes dans votre ménage] déjà réduit la portion de [votre enfant/l'un ou plusieurs des enfants] parce qu'il n'y avait pas assez d'argent pour la nourriture?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, [votre enfant a-t-il/l'un ou plusieurs des enfants ont-ils] déjà sauté des repas parce qu'il n'y avait pas assez d'argent pour la nourriture?

  • Oui
  • Non

À quelle fréquence est-ce arrivé?

Est-ce :

  • Presque tous les mois
  • Certains mois, mais pas tous les mois
  • 1 ou 2 mois seulement

Au cours des 12 derniers mois, [votre enfant a-t-il/les enfants ont-ils] déjà eu faim, mais vous n'aviez pas les moyens d'avoir plus de nourriture?

  • Oui
  • Non

Au cours des 12 derniers mois, [votre enfant a-t-il/l'un ou plusieurs des enfants ont-ils] déjà passé une journée entière sans manger parce qu'il n'y avait pas assez d'argent pour la nourriture?

  • Oui
  • Non

Renseignements administratifs

Pour améliorer les données de la présente enquête et réduire au minimum le fardeau de réponse des répondants, Statistique Canada va combiner [vos/les] réponses[ de Prénom] avec de l'information des renseignements tirés des dossiers fiscaux de tous les membres de votre ménage. [Statistique Canada, le ministère provincial de la santé et l'Institut de la statistique du Québec/Statistique Canada et le ministère de la santé territorial/Statistique Canada et le ministère de la santé provincial] pourraient également ajouter des renseignements provenant d'autres enquêtes ou sources administratives.

En ayant un numéro provincial ou territorial d'assurance maladie, nous pourrons plus facilement jumeler nos données à ces autres renseignements. [Avez-vous/Prénom a-t-il/elle] un numéro d'assurance maladie [Provincial ou territorial]?

  • Oui
  • Non

De quelle province ou territoire est [votre/son] numéro d'assurance maladie?

[Si vous/S'il/elle] n'[avez/a] pas de numéro d'assurance maladie canadien, sélectionnez « Pas de numéro d'assurance maladie canadien » dans le menu déroulant.

  • Province ou territoire
    • Alberta
    • Colombie-Britannique
    • Île-du-Prince-Édouard
    • Manitoba
    • Nouveau-Brunswick
    • Nouvelle-Écosse
    • Nunavut
    • Ontario
    • Québec
    • Saskatchewan
    • Terre-Neuve-et-Labrador
    • Territoires du Nord-Ouest
    • Yukon
  • Pas de numéro d'assurance maladie canadien

Quel est [votre/le] numéro d'assurance maladie[ de Prénom]?

Inscrivez un numéro d'assurance maladie [Province ou territoire]. [En/Au] [Province ou territoire] le numéro d'assurance maladie est composé de [Format provincial ou territorial]. N'inscrivez pas d'espaces, traits d'union ou virgules entre les numéros.

[Note : Au Manitoba, les numéros d'assurance maladie des membres d'une famille peuvent être indiqués sur la même carte. Assurez-vous de saisir le numéro d'assurance maladie du répondant approprié s'il y en a plus d'un sur la carte.]

[Note : En Colombie-Britannique, les résidents peuvent avoir un permis de conduire et une carte santé combinée. Si le répondant a une carte combinée, le numéro d'assurance maladie est situé au dos de la carte au-dessus du code à barres.]

  • Numéro d'assurance maladie

Afin d'éviter la répétition des enquêtes, Statistique Canada a conclu des ententes pour partager les données fournies dans le cadre de cette enquête avec les ministères provinciaux et territoriaux de la santé. Les ministères provinciaux de la santé peuvent transmettre ces données aux autorités locales de la santé.

[Les informations partagées avec [votre/son] ministère de la santé pourraient aussi inclure les identificateurs, tels que les noms, adresses, numéros de téléphone, et numéro d'assurance maladie. Les autorités locales de la santé recevraient seulement les réponses à l'enquête et le code postal.]

Afin d'éviter la répétition des enquêtes, Statistique Canada a conclu des ententes pour partager les données fournies dans le cadre de cette enquête avec les ministères provinciaux et territoriaux de la santé et l'Institut de la statistique du Québec. L'Institut de la statistique du Québec et les ministères provinciaux de la santé peuvent transmettre ces données aux autorités locales de la santé.

[Les informations partagées avec [votre/son] ministère de la santé et l'Institut de la statistique du Québec pourraient aussi inclure les identificateurs, tels que les noms, adresses, numéros de téléphone, et numéro d'assurance maladie. Les autorités locales de la santé recevraient seulement les réponses à l'enquête et le code postal.]

Ces organisations ont convenu d'assurer la confidentialité des données et de les utiliser uniquement à des fins statistiques.

Accepte[z]-[vous/t-il/elle] que les données fournies soient partagées?

  • Oui
  • Non

[Pour réduire le nombre de questions dans le présent questionnaire, Statistique Canada utilisera des renseignements provenant de [votre/sa] déclaration de revenus envoyée à l'Agence du revenu du Canada. Avec [votre/son] consentement, Statistique Canada partagera ces renseignements provenant de [votre/sa] déclaration de revenus avec les [ministères provinciaux et territoriaux de la santé et l'Institut de la statistique du Québec/ministères provinciaux et territoriaux de la santé]. Ces organisations ont accepté de respecter la confidentialité des renseignements et de les utiliser uniquement à des fins statistiques et de recherche.]

Autorise[z]-[vous/t-il/elle] Statistique Canada à partager [vos/ses] renseignements fiscaux avec les [ministères provinciaux et territoriaux de la santé et l'Institut de la statistique du Québec/ministères provinciaux et territoriaux de la santé]?

  • Oui
  • Non
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