If you prefer this questionnaire in English, please check
Confidentiel une fois rempli
Cette enquête annuelle est menée en vertu de la Loi sur la statistique, Lois révisées du Canada (1985), chapitre S19.
En vertu de la Loi sur la statistique, il est obligatoire de remplir le présent questionnaire.
Corriger au besoin l’adresse postale en remplissant les cases ci–dessous :
Designation sociale :
Nom commercial :
Adresse postale :
Ville :
Province/Territoire :
Code postal :
Langue de préférence :
1 Anglais
2 Français
Confidentialité :
La loi interdit à Statistique Canada de publier toute information recueillie au cours de cette enquête qui permettrait d’identifier une personne, entrepriseou organisation à moins d’avoir obtenu l’accord préalable du répondant ou l’autorisation selon les dispositions pertinentes de la Loi sur la statistique. Les données recueillies au cours de cette enquête seront traitées dans la stricte confidentialité et utilisées à des seules fins statistiques. Elles ne seront publiées que sous forme agrégée. Les dispositions de la Loi sur la statistique qui traitent de la confidentialité ne sont modifiées en aucune façon par la Loi sur l’accès à l’information ou par toute autre loi.
Partage des données :
Afin de réduire le fardeau de réponse et améliorer l’uniformité des statistiques, Statistique Canada a conclu, aux termes de l’article 12 de la Loi sur la statistique avec l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), un accord en vue de l’échange des données de la présente enquête. En vertu de l’article 12 de la Loi sur la statistique, vous pouvez refuser de partager vos renseignements avec l’Institut canadien d’information sur la santé en communiquant votre décision par écrit au statisticien en chef et en retournant votre lettre avec le questionnaire rempli dans l’enveloppe de retour ci-jointe.
Objectif de l’enquête :
Cette enquête recueille des données financières, sociales et d’exploitation nécessaires à la production de statistiques relatives à votre secteur industriel. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le guide du rapport ci-inclus.
Couverture :
Veuillez compléter le questionnaire pour la désignation sociale et l’établissement décrits dans la vignette. Veuillez ne répondre que pour les établissements situés au Canada.
Retour du questionnaire :
Veuillez remplir et retourner le questionnaire dans les 30 jours suivant sa réception. Veuilez noter que cette enquête ne requiert pas la certification comptable des données. Prière de retourner le questionnaire complété dans l’enveloppe ci-jointe, ou par télécopieur sans frais au 1 877 256-2370.
Avez-vous des questions? Avez-vous besoin d’un autre questionnaire?
Pour assistance et information appeler au : 1 888 291-6111
Type d’organisme (Cochez une seule case) : Voir cette section dans le guide
1 Entreprise à propriétaire unique
2 Société de personnes
3 Compagnie constituée en personne morale (incorporée)
4 Coopérative
5 Coentreprise
6 Entreprise publique
7 Organisme gouvernemental
8 Organisme sans but lucratif
Numéro de compte TPS / Numéro de compte d’entreprise :
Est-ce que votre entreprise a un numéro d’inscription aux fins de la TPS ou un numéro d’inscription d’entreprise?
1 Oui > Si oui, veuillez déclarer votre numéro d’inscription aux fins de la TPS ou votre numéro d’inscription d’entreprise
3 Non
Nombre d’établissements déclarants
Faites vous une déclaration pour plus d’un établissement?
1 Oui > Si oui, veuillez fournir le nombre d’établissements pour lesquels vous rapportez sur ce formulaire
3 Non
Nom de la personne qui a rempli ce questionnaire :
Nom : (en lettres moulées)
Prénom :
Téléphone :
Code régionale
Numéro
Poste :
Télécopieur :
Code régionale
Numéro
Titre
Adresse électronique :
Exercice financier
Aux fins de la présente enquête, veuillez fournir des données relatives à l’exercice financier de 12 mois dont le dernier jour est survenu au plus tôt le 1 avril 2009 et au plus tard le 31 mars 2010. Par exemple, si votre exercice financier a pris fin le 31 décembre 2009, veuillez faire rapport pour la période allant du 1 janvier 2009 au 31 décembre 2009.
Du
Année
Mois
Jour
Au
Année
Mois
Jour
A. Propriété – Voir cette section dans le guide
Propriété
(Cochez une seule case)
À but lucratif
Religieux
Laïque (p. ex. sans but lucratif, associations bénévoles ou sociétés sans but lucratif)
Municipalité
Provincial ou territorial
Fédéral
Autorité, conseil régional, district, corporation de santé
B. Nombre de lits au dernier jour de l’exercice financier – Voir cette section dans le guide
1. Nombre de lits (incluant les lits de service de relève)
Autorisés ou approuvés
Dotés de personnel et en activité (occupés ou non)
C. Nombre de journées de soins dispensés (selon le mode de prise en charge) – Voir cette section dans le guide
Nombre de jours
1. Ministère ou département provincial de santé (p. ex. Régime provincial d’assurance santé, Office régional de la santé)
2. Ministère ou département provincial des services sociaux (p. ex. Régime provincial de service social)
3. Autre ministère ou département provincial (précisez)
4. Municipalité, administration régionale ou de district
5. Tout autre, y compris le gouvernement fédéral et le paiement par le résident lui-même
6. Nombre total de journées (somme des cases 131 à 135)
D. Mouvement des bénéficiaires – Voir cette section dans le guide
Nombre de personnes
1. Dans l’établissement au premier jour de l’exercice financier
2. Admissions au cours de la période de déclaration
3. Nombre total des bénéficiaires soignés (case 151 plus 152)
4. Sorties au cours de la période de déclaration
5. Décès au cours de la période de déclaration
6. Total des radiations (case 154 plus 155)
7. Dans l’établissement au dernier jour de l’exercice financier (case 153 moins 156)
* La case 157 doit concorder avec les cases 221, 240 et 272.
E. Âge et sexe des bénéficiaires au dernier jour de l’exercice financier – Voir cette section dans le guide
Nombre de personnes
Homme
Femme
Groupes d’âge
(Ne compter chaque personne qu’une seule fois)
1. Moins de 10 ans
2. De 10 à 17 ans
3. De 18 à 44 ans
4. De 45 à 64 ans
5. De 65 à 69 ans
6. De 70 à 74 ans
7. De 75 à 79 ans
8. De 80 à 84 ans
9. 85 ans et plus
10. Nombre total de bénéficiaires (somme des lignes 1 à 9)
*Grand total de béneficiaires
F. Types de soins – Voir cette section dans le guide
Répartir tous les bénéficiaires dans l’établissement au dernier jour de l’exercice financier
(Ne compter chaque personne qu’une seule fois)
1. Chambre et pension seulement
2. Chambre et pension avec conseils pour surmonter des problèmes d’adaptation sociale, d’emploi, de toxicomanie ou pour aider les parents par des conseils spécialisés (p. ex. maisons de soins pour enfants)
3. Chambre et pension et garde et/ou école spéciale, atelier protégé, etc.
4. Type I (p. ex. surveillance et/ou assistance dans les activités de la vie quotidienne en plus de répondre aux besoins psychosociaux)
5. Type II (p. ex. sous la surveillance de médecins et d’infirmières, etc.)
6. Type III (p. ex. réclamant des soins médicaux et des soins infirmiers expérimentés, etc.)
7. Type plus élevé
8. Nombre total de bénéficiaires (somme des cases 228 à 238)
G. Caractéristiques principales des bénéficiaires dans l’établissement au dernier jour de l’exercice financier – Voir cette section dans le guide
(Ne compter chaque personne qu’une seule fois)
Nombre de personnes
1. Personnes âgées (65 ans et plus)
2. Personnes souffrant d’un handicap et/ou d’une incapacité physique
3. Handicapés développementaux
4. Personnes souffrant de troubles psychiatriques
5. Enfants souffrant de troubles émotifs
6. Les dépendances
7. Personnes itinérantes
8. Autres (précisez)
9. Total des bénéficiaires (somme des cases 261 à 271)
* Les totaux des cases 157, 221, 240 et 272 doivent concorder.
Personnel – Ne pas inclure les employés contractuels ou professionnels payés par une source externe.
H. Soins directs aux bénéficiaires – Voir cette section dans le guide
Personnel employé au dernier jour de l’exercice financier (exclure les occasionnels)
Total des heures rémunérées au cours de la période de déclaration (inclure les occasionnels)
Temps plein
Temps partiel
1. Infirmier(ière)s autorisé(e)s
2. Infirmier(ière)s auxiliaires qualifié(e)s et (ou) autorisé(e)s
3. Physiothérapeutes/ergothérapeutes
4. Autres thérapeutes (précisez)
5. Personnel affecté aux loisirs et aux activités
6. Autres employés des soins directs (précisez)
7. Total du personnel des soins directs
I. Services généraux – Voir cette section dans le guide
Personnel employé au dernier jour de l’exercice financier (exclure les occasionnels)
Total des heures rémunérées au cours de la période de déclaration (inclure les occasionnels)
Temps plein
Temps partiel
1. Administration (Inclure les commis d’unités)
2. Diététique (p. ex. cuisine/services d’alimentation)
3. Entretien ménager et buanderie
4. Fonctionnement et entretien des installations matérielles et sécurité (p. ex. services de conciergerie)
5. Autre personnel des services généraux (précisez)
6. Total du personnel des services généraux
7. Total du personnel (lignes H.7 plus I.6)
Toute heure indiquée doit correspondre à un montant pour les salaires et traitements dans les sections J et K.
Dépenses –Vous pouvez fournir des états financiers au lieu de répondre aux questions d’ordre financier. Assurez-vous d’avoir complété les pages 1, 2, 3, 4 et 5.
J. Soins directs aux bénéficiaires – Voir cette section dans le guide
Veuillez déclarer les renseignements financiers pour l’exercice le plus récent ayant pris fin entre le 1er avril 2009 et le 31 mars 2010. (Arrondir au dollar près)
Salaires et traitements
Toute autre dépense
Total
1. Infirmier(ière)s autorisé(e)s
2. Infirmier(ière)s auxiliaires qualifié(e)s et (ou) autorisé(e)s
3. Physiothérapeutes/ergothérapeutes
4. Autres thérapeutes (précisez)
5. Personnel affecté aux loisirs et aux activités
6. Autres employés des soins directs (précisez)
7. Médicaments (inclure l’oxygène/gaz médicaux)
8. Fournitures médicales et chirurgicales
9. Autres fournitures (précisez)
10. Total – dépenses des soins directs (lignes J.1 à J. 9)
K.Services généraux – Voir cette section dans le guide
1. Administration (inclure tous les avantages sociaux dans la case 442)
2. Diététique (p. ex. cuisine/services d’alimentation)
3. Entretien ménager et buanderie
4. Fonctionnement et entretien des installations matérielles et sécurité (p. ex. services de conciergerie/services publics)
5. Autres (précisez)
6. Total – dépenses des services généraux (lignes K.1 à K.5)
L. Autres dépenses – Voir cette section dans le guide
1. Autres (intérêts, loyer, taxes, frais généraux (bureau principal), amortissement, etc.)
2. Total des dépenses (lignes J.10 + K.6 + L.1)
Tout montant indiqué pour les salaires et traitements doit correspondre à des heures déclarées aux sections H et I.
Nota : La vérification comptable des données n’est pas requise.
Revenus – Vous pouvez fournir des états financiers au lieu de répondre aux questions d’ordre financier. Assurez-vous d’avoir complété les pages 1, 2, 3, 4 et 5.
M. Source des revenus – Voir cette section dans le guide
Veuillez déclarer les renseignements financiers pour l’exercise le plus récent ayant pris fin entre le1er avril 2009 et le 31 mars 2010. (Arrondir au dollar près)
Hébergement
Montant
1. Ministère ou département provincial de santé (p. ex. Régime provincial d’assurance santé, Office régional de la santé)
2. Ministère ou département provincial des services sociaux (p. ex. Régime provincial de service social)
3. Autre ministère ou département provincial (précisez)
4. Municipalité, administration régionale ou de district
5. Tous les autres (p. ex. gouvernement fédéral, la Commission des accidents du travail)
6. Coassurance ou paiement par les bénéficiaires eux-mêmes
7. Suppléments pour chambres «privées» ou «semi-privées»
8. Total des revenus au titre de l’hébergement (total des cases 501 à 507)
9. Autres revenus divers
10. Total des revenus (case 508 plus 509)
Excédent (case 510 moins 497)
Déficit (case 497 moins 510)
Nota : La vérification comptable des données n’est pas requise.
1. Combien de temps avez-vous mis pour recueillir les données et remplir le présent questionnaire ?
heures
minutes
2. Commentaires :
Nous vous invitons à nous aider à améliorer notre programme d’enquêtes auprès des entreprises. À cette fin, nous vous serions reconnaissant de nous faire part de vos commentaires et d'autres sujets d’intérêt général :
J’atteste que les renseignements fournis ici sont, autant que je sache, complets et exacts.
Signature:
Date:
Année
Mois
Jour
Avez-vous perdu l’enveloppe affranchie
Veuillez nous téléphoner au 1 888 291-6111 ou nous joindre par télécopieur au 1 877 256-2370.
Merci d’avoir rempli ce questionnaire.