Confidentiel une fois rempli
Cette enquête annuelle est menée en vertu de la Loi sur la statistique, Lois révisées du Canada (1985), chapitre S19.
En vertu de la Loi sur la statistique, il est obligatoire de remplir le présent questionnaire.
Corriger au besoin l’adresse postale en remplissant les cases ci–dessous :
Designation sociale :
Nom commercial :
Adresse postale :
Ville :
Province/Territoire :
Code postal :
Langue de préférence :
1 Anglais
2 Français
Nom de la personne–ressource de l’établissement :
Prénom de la personne–ressource de l’établissement
Titre de la personne–ressource de l’établissement :
Confidentialité :
La loi interdit à Statistique Canada de publier toute information recueillie au cours de cette enquête qui permettrait d’identifier une personne, entreprise ou organisation à moins d’avoir obtenu l’accord préalable du répondant ou l’autorisation selon les dispositions pertinentes de la Loi sur la statistique. Les données recueillies au cours de cette enquête seront traitées dans la stricte confidentialité et utilisées à des seules fins statistiques. Elles ne seront publiées que sous forme agrégée. Les dispositions de la Loi sur la statistique qui traitent de la confidentialité ne sont modifiées en aucune façon par la Loi sur l’accès à l’information ou par toute autre loi.
Partage des données :
Afin de réduire le fardeau du répondant, Statistique Canada a conclu des ententes de partage de données avec les organismes statistiques provinciaux et territoriaux et d’autres organisations gouvernementales et non-gouvernementales, qui doivent garder les données confidentielles et les utiliser uniquement à des fins statistiques. Les renseignements sur les ententes de partage de données et les couplages d’enregistrements se trouvent à la première page du guide accompagnant le questionnaire.
Objectif de l’enquête :
Cette enquête recueille des données financières, sociales et d’exploitation nécessaires à la production de statistiques relatives à votre secteur industriel.
Couverture :
Veuillez compléter le questionnaire pour la désignation sociale et l’établissement décrits dans la vignette. Veuillez ne répondre que pour les établissements situés au Canada.
Retour du questionnaire :
Veuillez remplir et retourner le questionnaire dans les 30 jours suivant sa réception. Veuillez noter que cette enquête ne requiert pas la certification comptable des données. Prière de retourner le questionnaire complété dans l’enveloppe ci-jointe, ou par télécopieur sans frais au 1 888 883-7999. Statistique Canada tient à vous avertir que la transmission de renseignements par télécopieur ou autres modes électroniques peut poser un risque de divulgation. Toutefois, dès la réception de votre document, Statistique Canada fournira le niveau de protection garanti à tous les renseignements recueillis en vertu de la Loi sur la statistique.
Avez-vous des questions? Avez-vous besoin d’un autre questionnaire?
Pour assistance et information appeler au : 1 800 565-1685
Nom de la personne qui a rempli ce questionnaire :
Nom : (en lettres moulées)
Prénom :
Téléphone :
Code régionale
Numéro
Poste :
Télécopieur :
Code régionale
Numéro
Titre
Adresse électronique :
Instructions de déclaration:
– Veuillez NE PAS attendre la vérification comptable des états financiers avant de remplir le questionnaire d’enquête. – Lorsque vous n’avez pas accès à des chiffres précis, veuillez fournir la meilleure estimation possible.
– Veuillez NE PAS utiliser de virgules, de décimales ou de symboles spéciaux ($,#,%, etc.) dans votre déclaration. – Veuillez consulter les guides de déclaration à www.statcan.gc.ca/ pour obtenir de plus amples.
Cette section contient des questions administratives au sujet des déclarations de vos établissements.
1. Veuillez indiquer votre type d’organisme (Cochez UNE seule case).
1 Entreprise à propriétaire unique
2 Société de personnes
3 Compagnie constituée en personne morale (incorporée)
4 Coopérative
5 Coentreprise
6 Entreprise publique
7 Organisme gouvernemental
8 Organisme sans but lucratif
2. Est-ce que votre entreprise a un numéro d’inscription aux fins de la TPS ou un numéro d’inscription d’entreprise?
1 Oui > Si oui, veuillez déclarer votre numéro d’inscription aux fins de la TPS ou votre numéro d’inscription d’entreprise
3 Non Faites-vous une déclaration pour plus d’un établissement?
Pour les établissements qui exploitent plus d’un emplacement sous une même entité juridique, mais qui ne produisent qu’un seul état
des résultats consolidé, veuillez cocher « Oui » et indiquer le nombre d’emplacements. Si vous effectuez une déclaration pour un ou plusieurs établissements constituant des entités juridiques distinctes et produisant chacun leur propre état des résultats, veuillez cocher « Non » et répondre individuellement pour chaque établissement. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez consulter le guide ou communiquer avec nous au 1-800-565-1685.
1 Oui > Si oui, veuillez fournir le nombre d’établissements pour lesquels vous rapportez sur ce formulaire
3 Non
5. Veuillez indiquer votre exercice financier.
Aux fins de la présente enquête, veuillez fournir des données relatives à l’exercice financier de 12 mois dont le dernier jour est survenu au plus tôt le 1 avril 2010 et au plus tard le 31 mars 2011. Par exemple, si votre exercice financier a pris finle 31 décembre 2010, veuillez faire rapport pour la période allant du 1 janvier 2010 au 31 décembre 2010.
Du
Année
Mois
Jour
Au
Année
Mois
Jour
A. Propriété – Voir cette section dans le guide
(Cochez une seule case)
À but lucratif
Religieux
Laïque (p. ex. sans but lucratif, associations bénévoles ou sociétés sans but lucratif)
Municipalité
Provincial ou territorial
Fédéral
Autorité, conseil régional, district, corporation de santé
B. Nombre de lits au dernier jour de l’exercice financier
6.Veuillez déclarer le nombre de lits autorisés ou approuvés par les autorités provinciales ou municipales et le nombre total de lits dans l’établissement.
1. Nombre de lits (incluant les lits de service de relève)
C. Nombre de journées de soins dispensés (selon le mode de prise en charge)
7. Veuillez déclarer le nombre de journées de soins selon le mode de prise en charge.
Nombre de jours
a. Ministère ou département provincial de santé (p. ex. Régime provincial d’assurance santé, Office régional de la santé)
b. Ministère ou département provincial des services sociaux (p. ex. Régime provincial de service social)
c. Autre ministère ou département provincial (précisez)
d. Municipalité, administration régionale ou de district
e. Tout autre, y compris le gouvernement fédéral et le paiement par le résident lui-même
f. Nombre total de journées (somme des cases 131 à 135)
D. Mouvement des bénéficiaires
8. Veuillez déclarer le nombre de bénéficiaires pour chacune des catégories suivantes.
Nombre de personnes
a. Dans l’établissement au premier jour de l’exercice financier
b. Admissions au cours de la période de déclaration
c. Nombre total des bénéficiaires soignés (case 151 plus 152)
d. Sorties au cours de la période de déclaration
e. Décès au cours de la période de déclaration
f. Total des radiations (case 154 plus 155)
g. Dans l’établissement au dernier jour de l’exercice financier (case 153 moins 156)
* La case 157 doit concorder avec les cases 221, 240 et 272.
E. Âge et sexe des bénéficiaires au dernier jour de l’exercice financier – Voir cette section dans le guide
9. Veuillez déclarer le nombre de bénéficiaires pour chacun des groupes d’âge et selon le sexe.
Nombre de personnes
Homme
Femme
Groupes d’âge
(Ne compter chaque personne qu’une seule fois)
a. Moins de 10 ans
b. De 10 à 17 ans
c. De 18 à 44 ans
d. De 45 à 64 ans
e. De 65 à 69 ans
f. De 70 à 74 ans
h. De 75 à 79 ans
k. De 80 à 84 ans
l. 85 ans et plus
n. Nombre total de bénéficiaires (somme des lignes 1 à 9)
10. Grand total de béneficiaires
La case 157 doit concorder avec les cases 221, 240 et 272.
F. Types de soins
11. Veuillez déclarer le nombre de bénéficiaires par type de soins dispensés au dernier jour de l’exercice financier. ( Ne compter chaque personne qu’une seule fois )
Nombre de personnes
a. Chambre et pension seulement
b. Chambre et pension avec conseils pour surmonter des problèmes d’adaptation sociale, d’emploi, de toxicomanie ou pour aider les parents par des conseils spécialisés (p. ex. maisons de soins pour enfants)
c. Chambre et pension et garde et/ou école spéciale, atelier protégé, etc.
d. Type I (p. ex. surveillance et/ou assistance dans les activités de la vie quotidienne en plus de répondre aux besoins psychosociaux)
e. Type II (p. ex. sous la surveillance de médecins et d’infirmières, etc.)
f. Type III (p. ex. réclamant des soins médicaux et des soins infirmiers expérimentés, etc.)
* La case 240 doit concorder avec les cases 157, 221 et 272.
G. Caractéristiques principales des bénéficiaires dans l’établissement au dernier jour de l’exercice financier
12. Veuillez déclarer le nombre de bénéficiaires en fonction de la caractéristique principale la plus appropriée. ( Ne compter chaque personne qu’une seule fois )
Nombre de personnes
a. Personnes âgées (65 ans et plus)
b. Personnes souffrant d’un handicap et/ou d’une incapacité physique
g. Type plus élévé
i. Nombre total des bénéficiaires (somme des cases 261 à 271)
d. Personnes souffrant de troubles psychiatriques
e. Enfants souffrant de troubles émotifs
f. Les dépendances
g. Personnes itinérantes
h. Autres (précisez)
i. Total des bénéficiaires (somme des cases 261 à 271)
* Les totaux des cases 157, 221, 240 et 272 doivent concorder.
Personnel et dépenses
– Ne pas inclure les employés contractuels ou professionnels payés par une source.Vous pouvez fournir vos états financiers au lieu de répondre aux questions d’ordre financier. Veuillez transcrire votre numéro d’identification du questionnaire sur vos états financiers. Assurez-vous d’avoir complété la page 1 et les sections A à H.
H. Personnel
13. Veuillez déclarer tous les membres du personnel dont le temps est principalement consacré à la prestation de soins directs aux bénéficiaires ainsi que ceux qui fournissent des services généraux pour les catégories suivantes.
Les heures déclarées pour les salaires et les traitements doivent correspondre aux montants déclarés à la section I.
Personnel employé au dernier jour de l’exercice financier (exclure les occasionnels)
Total des heures rémunérées au cours de la période de déclaration (inclure les occasionnels)
Temps plein
Temps partiel
a. Services de soins directs
b. Services généraux (voir définitions)
c. Total (somme des lignes a. et b.)
Dépenses – Vous pouvez fournir des états financiers au lieu de répondre aux questions d’ordre financier.
I. Dépenses
14. Veuillez déclarer les coûts de fonctionnement et les frais d’entretien de l’établissement pour les catégories
Tout montant déclaré pour les salaires et traitements doit correspondre à des heures déclarées à la section H.Veuillez déclarer les renseignements financiers pour le plus récent exercice ayant pris fin entre le 1er avril 2010 etle 31 mars 2011. (Arrondir au dollar près.)Lorsque vous n’avez pas accès à des chiffres précis, veuillez fournir la meilleure estimation possible.
Salaires et traitements
Toutes autres dépenses
Total
a. Total - dépenses des soins directs
b. Total - dépenses des services généraux (inclure tous les avantages sociaux dans la case 462)
c. Autres (intérêts, loyer, taxes, frais généraux (bureau principal), amortissement, etc.)
e. Total des dépenses (somme des lignes a. à c.)
Tout montant indiqué pour les salaires et traitements doit correspondre à des heures déclarées à la section H.
Revenus – Vous pouvez fournir vos états financiers au lieu de répondre aux questions d’ordre financier. Veuillez transcrire votre numéro d’identification du questionnaire sur vos états financiers. Assurez-vous d’avoir complété les pages 1, 2, 3, 4 et 5.
J. Revenus
15. Veuillez déclarer les revenus selon leur source.
Veuillez déclarer les renseignements financiers pour le plus récent exercice ayant pris fin entre le 1er avril 2010 et le 31 mars 2011. (Arrondir au dollar près.). Lorsque vous n’avez pas accès à des chiffres précis, veuillez fournir la meilleure estimation
Hébergement
Montant
a. Ministère ou département provincial de santé (p. ex. Régime provincial d’assurance santé, Office régional de la santé)
b. Ministère ou département provincial des services sociaux (p. ex. Régime provincial de service social)
c. Autre ministère ou département provincial (précisez)
e. Municipalité, administration régionale ou de district
g. Tous les autres (p. ex. gouvernement fédéral, la Commission des accidents du travail)
f. Coassurance ou paiement par les bénéficiaires eux-mêmes
g. Suppléments pour chambres «privées» ou «semi-privées»
h. Total des revenus au titre de l’hébergement (total des cases 501 à 507)
i. Autres revenus divers
j. Total des revenus (case 508 plus 509)
k. Excédent (case 510 moins 497)
I .Déficit (case 497 moins 510)
J’atteste que les renseignements fournis ici sont, autant que je sache, complets et exacts.
Signature:
Date:
Année
Mois
Jour
Merci d'avoir rempli ce questionnaire.
1. Combien de temps avez-vous mis pour recueillir les données et remplir le présent questionnaire ?
heures
minutes
2. Commentaires :
Nous vous invitons à nous aider à améliorer notre programme d’enquêtes auprès des entreprises. À cette fin, nous vous serions reconnaissant de nous faire part de vos commentaires et autres sugestions d’intérêt général :
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Veuillez nous téléphoner au 1 800 565-1685 ou nous joindre par télécopieur au 1 888 883-7999..
Merci d’avoir rempli ce questionnaire.